1、甲乙酮装置着火事故调查一、企业名称：中国石油抚顺石化公司石油二厂二、经济类型： 国有股份三、发生时间：2010 年 11 月 6 日 16 时 03 分 46 秒四、发生地点：甲乙酮装置 A 线水合反应器区域仲丁醇合成工段 PV1009B压控阀下排凝五、发生类别：一般 C 级事故六、伤亡人员情况：自然情况：序号姓名年龄性别工种文化程度工龄安全教育情况其他需说明情况总工龄本工种工龄1杨芳伟29男操作工大学66三级安全教育合格2李博29男操作工大专66三级安全教育合格七、损失工作日数：40 天医疗入院诊断：序号姓名年龄性别入院诊断其他需说明情况1杨芳伟29男5%O面 颈部 双手2李博29男5%O面
2、 颈部 双手八、经济损失：经鉴定，损毁部分电缆及仪表信号线，约 21600.00 元九、经过：2010 年 11 月 6 日 16 时 00 分 50 秒， 石油二厂甲乙酮装置仪表室岗位内操赵维嘉从电视监控画面上看到甲乙酮装置 A 线水合反应器区域仲丁醇合成工段有丁烯泄漏，同时现场四台可燃气体报警仪发出报警。当班班长李君铁查看后，确认 A 线水合反应器区域发生丁烯泄漏，立即前往进行处理。当赶到距离泄漏现场约 20m 远时，泄漏丁烯突然发生爆燃着火。班长李君铁随即返回仪表室命令当班员工启动现场应急处置预案，组织员工施救，并报火警。岗位操作员立即手动关闭系统控制阀门、停泵、切断物料来源，打开放火炬
3、阀，进行系统排放泄压处理，使系统中物料得到有效控制。抚顺石化消防二大队 16 时 03 分接到报警后， 出 5 台消防车、 20 名消防队员赶赴现场施救。抵达现场后，展开灭火作战，使现场火势得到控制，为避免发生二次闪燃，消防队采取控制燃烧灭火方式，于 18 时将管线内存物料全部燃烧后将火扑灭。事故现场有 2 名工人被熏燎，送入医院救治，经医院确认，诊断为面部及手部轻度烧伤。事故未造成环境污染。十、原因：事故发生后，石油二厂迅速组成事故调查组，召开事故原因分析会，经现场调查确认，本次事故原因如下：1、甲乙酮装置简介：抚顺石化公司石油二厂甲乙酮装置由化学工业部第三设计院（东华工程公司）设计,由 2
4、.5 万吨/年和 3 万吨/年两套装置组成。2.5 万吨/年的 A 线装置于 2002 年 4 月 17 日投料开车， 3 万吨/年的 B 线装置于 2005 年 11 月12 日投料开车。甲乙酮 A、B 线装置流程分别包括原料预处理工段、仲丁醇合成工段、仲丁醇精制工段、甲乙酮合成与精制工段。装置的主要产品为甲乙酮。2010 年 10 月 18 日 A 线装置因水合反应器漏剂， A 线水合反应器停工检修处理，并补充催化剂。在检修水合反应器及装剂期间，车间安排在 A 线水合反应器出口及入口分别安两块 DN200 盲板，与丁烯系统分离。因进入冬季，为防止丁烯系统冻凝，车间采取低压丁烯大循环工艺措施
5、，丁烯大循环压力 1.0MPa。丁烯大循环主要流程：2010 年 11 月 6 日，车间安排 A 线水合反应器装填水合催化剂，甲乙酮 B线正常生产。11 月 6 日 16 时左右，A 线丁烯大循环 P106 出口循环丁烯压力为 0.9-1.0MPa，温度为 41.2-44.4，在工艺控制指标内。DCS 生产操作曲线显示平稳，无波动。2、事故原因：调查组调取了火灾事故发生时的装置监控影像资料，从录像上可以看出：2010 年 11 月 6 日 15 时 58 分 36 秒，装置外操巡检串牌，现场生产正常。16 时 00 分 50 秒， 画面上突然出现丁烯发生泄漏， 并迅速向四周扩散情况。16 时
6、03 分 46 秒泄漏的丁烯发生爆燃。火灾扑灭后， 现场勘察， 发现 A 线水合反应器区域仲丁醇合成工段 PV1009B压控阀下排凝断裂在地。因此，此次着火事故的直接原因是： 11 月 6 日16时00分50秒， 甲乙酮装置A线水合反应器区域仲丁醇合成工段PV1009B压控阀组管线（DN100）上的排凝阀前法兰（DN20）焊口突然断裂，发生液态丁烯泄漏，0.9Mpa 丁烯喷射出来并迅速向四周扩散，约 3 分钟后，丁烯在喷射过程中产生静电，于 16 时 03 分 46 秒发生爆燃着火。间接原因：1、项目建设存在焊接质量缺陷。对发生断裂的排凝阀组前法兰焊道断口仔细检查，发现在法兰与管线（D20）焊道断面上，3/5 焊道未焊透，存在焊接缺陷，表明该道法兰焊口存在原始焊接质量问题。2、业主在项目建设期间对施工质量监督不足。调查组查阅了甲乙酮装置 A线建设档案，石油二厂甲乙酮装置是原抚顺石油化工公司 2002 年立项建设的，由化学工业部第三设计院（东华工程公司）采用设计工程总承包交钥匙工程（EPC+开工出产品） ，全面负责项目设计、设备采购、工程施工、装置开工，直至装置产出合格产品。装置建设工程
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