1、“5.17”重大人身伤亡事故情况一、事故经过发生事故的项目工程建设单位为西柏坡第二发电有限责任公司，由河北省建设投资公司控股。该项目已经国家发改委批准。施工总承包方为河北省电力建设第一工程公司（以下简称河北电建一公司） ，隶属河北省电力公司。 本项目设计总装机容量 260 万千瓦， 于 2004 年 5 月开工， 计划于 2006年 7 月份投产发电。从现场情况看，主体工程已完工，正在进行设备后期分步调试。5 月 17 日 23 点 47 分，河北省电力建设调整试验所进行的第 23 次吹管作业结束，准备进行第 24 次吹管作业。23 点 48 分，分离器出口压力达到7.4MPa，准备吹管，23
2、 时 52 分各项准备工作完成，操作人员开启吹管临吹阀门（开启时间 39 秒） ，20 秒钟后听到吹管声音异常，立即关闭吹管临吹阀门，切断汽源。此时消音器端部挡扳脱落，造成高温蒸汽涌入化学水化验室，造成本次事故。二、事故抢救情况事故发生后，事故单位立即启动了事故应急预案，建设、施工、调试、生产等各单位迅速开展了现场救援和现场保护工作。5 月 18 日凌晨 0 时 10 分，11 名受伤人员中 9 人被送往平山县医院救治(1人 0 时 30 分左右抢救无效死亡)，2 人被送往白求恩和平医院。为更好救治伤员，平山县医院 8 名伤员分别转送至白求恩国际和平医院和石家庄友谊烧伤医院救治。伤员送至医院后
3、，院方迅速启动应急预案，在短时间内医护人员全部到位，积极采取有效救护措施，全力抢救伤员。18 日凌晨 1 时至 2 时 30 分，西柏坡电厂、省电建一公司、省电力调试所等单位负责人先后赶到白求恩和平医院、友谊烧伤医院，与院方一起紧急组织和布置抢救工作。凌晨 2 时左右，在白求恩和平医院救治的 2 名伤员经抢救无效死亡。1 名伤员于 18 日 21 时 50 分因伤势较重抢救无效死亡。18 日凌晨 4 时，建设单位召集有关单位主要负责人召开了紧急会议，通报情况，对善后处理、伤员救护、事故处理进行了安排部署。各有关单位分别向主管单位和领导报告。凌晨 5 时许，相关单位领导赶赴事故现场，要求按事故应
4、急预案已经启动的现场保护、救治及善后处理、事故调查配合、生产稳定等各小组积极开展工作，并采取以下措施：一是全力做好伤员抢救和善后处理；二是立即停止现场施工，进行安全生产整顿；三是做好现场各项稳定工作；四是积极配合有关部门做好事故的调查分析工作。事故有关单位成立了由领导带队的工作组，积极做好伤亡家属的安抚工作。截止 5 月 21 日 14 点，医院里的 7 名伤员病情基本稳定，救治及善后工作仍在紧张有序进行。医院还邀请了北京有关专家参与治疗。事故发生后， 河北省省长季允石等领导、 省有关部门负责人分别作出指示，要求全力抢救受伤人员，减少损失，在做好抢险救援工作和认真调查事故的基础上，尽快恢复生产
5、。石家庄市副市长张发旺也对事故抢险救援工作提出了要求。河北省、石家庄市安监局主要领导也都赶赴现场组织指挥事故抢险工作。河北省有关领导也明确要求医院全力以赴、不惜一切代价救治受伤人员。三、事故原因初步分析事故调查组 3 名专家对事故现场进行了勘查，与有关人员交谈，查阅机组分系统调试合同 、 蒸汽吹管调试措施等有关资料，参阅了电力工业部火力发电厂基本建设工程启动及竣工验收工程(1996 年版)、 火电机组启动蒸汽吹管导则等规程，调阅了吹管过程中计算机的记录，对事故原因提出了初步分析意见：1、消音器堵板设计为平板且平板与筒体“角焊缝”设计为非焊透结构，设计不合理。2、角焊缝的高度偏小，不符合标准要求
6、。3、角焊缝存在着严重的未熔合、未焊透等缺陷。消音器在长期使用中，由于热疲劳应力的反复作用，致使“角焊缝”缺陷处产生裂纹源，在运行中裂纹源逐渐扩展为裂纹，裂纹扩展到极限长度，角焊缝瞬间发生断裂，堵板脱开并被蒸汽吹走，致使蒸汽直吹出去，灼烫造成人员伤亡事故。故堵板与筒体角焊缝设计不合理、制造工艺不符合有关标准要求，是事故的主要原因。另外，消音器在使用前虽按火电工程调试运质量检验及评定标准的有关规定进行外观检查，但对内部焊缝缺乏有效检查，未能发现内部存在的缺陷；没有预想到吹管系统末端的消音器堵板可能脱落，因而没有对可能造成的后果采取相应防范措施。其它各方面原因仍在进一步调查中。四、采取的措施为进一步吸取事故教训，加快事故处理进度，做好事故善后处理及当前安全生产工作，并采取以下措施：（一）继续配合地方部门做好事故调查工作，加快事故调查进度，查清事故发生的各方面原因，做到“四不放过”。（二）要求事故各方电力企业确保安全生产秩序稳定，保持正常发电机组的安全稳定运行。采取切实有效的防范措施，对施工现场进行全面检查，在恢复建设施工前，要采取有效措施，确保安全生产。（三）不惜一切代价，尽全力做好伤员的
安全达人 