违章指挥 违章操作 塔体被火烧坏.docx

违章指挥 违章操作 塔体被火烧坏事故经过：11 月 21 日，顺丁车间开脱 TBC 系统，加工碳四罐内的丁二烯，巡检人员发现 DA304 塔中部爆裂喷火，紧急停空气，即刻向塔内引入蒸汽灭火，将火扑灭。事故原因：1、乙烯厂对顺丁脱 TBC 系统的危险性未引起足够的重视，厂调度处、技术处对清理方案、步骤没有进行把关协调。2、车间在编制停工检修方案时，对自聚物的危害性认识不足、重视不够，停工方案也未经有关部门审批，致使方案存在着事故隐患。3、在停工操作中，操作人员不遵守停工方案的有关规定，随意缩短蒸汽吹扫时间（即规定 36 小时，实际 30 小时）且没有按方案规定进行取样分析和开人孔等步骤就直接通空气冷却，是严重的有章不循、违章操作，是这起事故的直接原因。4、蒸汽吹扫后，没有进行氮气置换，就通空气降温。5、车间在缺少该系统设计资料，又无检修处理经验的情况下，忽视安全要求，不用 FeSO4 蒸煮且在空气降温过程中无人对 DCS 监视及现场检查。防范措施和教训：1、组织人员，修订操作规程，对此类操作加以细化，制订事故应急预案，组织职工进行学习、演练。2、各装置在停工抢修时，必须按规定和要求，编制安全预案，在塔器吹扫、置换过程中，必须严格按规程操作，防止抢时间造成事故。3、重要作业执行专项操作卡。