1、武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿“116”火灾事故调查报告2016 年 6 月 21 日 13 时 40 分，泊头市益和冶金机械有限公司（以下简称益和公司）发生一起灼烫事故，造成 5 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 500 余万元。该起事故发生当天共造成 7 人受伤，依据有关法律法规，泊头市政府成立调查组进行了调查。因在一个月内有 5 名伤者医治无效死亡，事故等级上升，沧州市人民政府按照有关规定，重新成立泊头市益和冶金机械有限公司“621”较大灼烫事故调查组（以下简称事故调查组） ，事故调查组由市安全生产监督管理局牵头，成员单位有市监察局、市公安局、市总工会，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按
2、照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验，调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及工艺流程概况（一）事故发生单位概况。泊头市益和冶金机械有限公司（以下简称益和公司）成立于 2008 年 6月 27 日，营业执照注册号：130981000009024，经济类型有限责任公司，经营地址位于泊头市经济开发区（同河北绿茵千里环保科技有限公司、沧州奥凯汽车零部件有限公司在一个厂区内） ，法定代表人王振升，注册资本 200 万元，公司执行董事王振升兼
3、任公司经理，股东刘凯任监事。该公司固定资产原值 421 万元，下设铸造和机加工车间各一个，铸造车间主任胡青松负责该车间的安全生产工作，员工 19 人，主要产品为轧辊铸件，年销售额 1000 余万元。（二）工艺流程情况。该企业主要采用卧式离心铸造工艺生产铸件。其工艺流程是将金属熔融液体浇入旋转的模具中，使金属液体在离心力的作用下充填模具、凝固形成铸件。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2016 年 6 月 21 日 12 时 30 分左右，益和公司法定代表人王振升、铸造车间主任胡青松带领毛同行、曹均州、金培有、王乐峰、林金旺、张瑞虎等 6 名工人开始试制一种新型复合轧辊 （即用两种不
4、同成分的金属铸成） 。炉工毛同行负责操作电炉熔炼金属、王乐峰负责操作桁车吊运装满金属液体的钢包、张瑞虎负责操控离心机、曹均州负责稳定钢包、金培有负责摇动钢包浇铸。13 时 40 分左右，在浇铸完第一包合金金属液体、第二包普通金属液体约剩余 50 公斤左右时，因高速旋转导致自行设计制造的工装模具侧盖连接耳处开裂，高温金属液体在离心力的作用下突然外泄，致王振升、曹均州、金培有、胡青松、王乐峰、林金旺、张瑞虎 7 人烫伤。（二）事故救援过程。事故发生后，益和公司刘清迎听到现场人员呼救后，急忙赶到现场组织抢救，拔打了 120 急救和 119 火警电话，先后安排司机蒋志保、会计戈洪芬等人把伤员全部送至沧
5、州市二医院救治。当天张瑞虎转至北京 304 医院救治；第二天，曹均州、金培有、王振升转至天津第四医院救治，胡青松、王乐峰、林金旺转沧州市中心医院救治，王乐峰后又转至北京医院。曹均州、金培有经医院救治无效分别于 6 月 30 日凌晨、6 月 30 日上午 9时死亡；王振升、王乐峰、张瑞虎分别于 7 月 2 日、7 月 11 日、7 月 14日死亡。目前，胡青松仍在医院治疗，林金旺在家休养。（三）事故上报情况。事故发生后，益和公司于 6 月 21 日 14 时 30 分上报经济开发区管委会，随后，经济开发区管委会上报给泊头市安全生产监督管理局，泊头市安全生产监督管理局上报到沧州市安全生产监督管理局
6、和泊头市人民政府，随后，沧州市安监局及时上报省安监局。三、事故的原因和性质（一）直接原因。益和公司自行设计制作的工装模具侧盖连接耳焊接强度不足，小于离心浇铸时产生的向外推力；当金属液体注入工装模具后，离心浇铸所产生的向外推力引起连接耳处开焊断裂，导致工装模具侧盖外移，发生高温金属液体外泄，是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因。1、 益和公司企业管理混乱。在新产品试制过程中未按有关技术要求进行规范设计、审核和试车，而是仅凭经验估算，盲目设计、制作工装模具，在未经任何测试实验的情况下盲目试生产至事故发生。2、 益和公司安全生产管理规章制度不健全， 安全生产责任制不完善，执行安全管理制度和安全操作规程不到位，未配置专职或者兼职的安全生产管理人员，特种作业人员无证上岗作业。3、 益和公司安全教育培训不到位，只对工人进行口头培训，未组织从业人员进行安全生产三级教育和考试。4、泊头市经济开发区管委会对辖区内安全生产工作组织领导不力，督导企业落实安全生产主体责任不到位。（三）事故性质。此次灼烫事故是一起因设施设备缺陷引发的较大生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）已移
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