某炼油厂“12.29”火灾伤亡事故.docx

1、某炼油厂“12.29”火灾伤亡事故某年 12 月 29 日下午 3 时 25 分，华北油田呼和浩特炼油厂发生火灾伤亡事故，造成 2 人死亡，2 人轻伤。12 月 23 日，呼和浩特炼油厂催化车间发现冷换框架平台上油浆蒸汽换热器（E211A、B）油浆出口的蒸汽吹扫线（DN25）冻断。12 月 28 日下午，催化车间副主任夏建平同维修车间副主任卢文元商定，安排安全员许仁德与厂安全处联系准备切除 E211A、 B 出口的蒸汽吹扫线。 12 月 29 日上午 8 时 30 分厂安全处安监员丁佩宣到催化车间与车间安全员许仁德一起查看现场后签发了一级用火票，9 时许维修车间派人到现场作业，因工程车上未带气

2、焊，不能进行切割作业，所以商定下午再干。12 月 29 日下午3 时维修车间改派了陈炳炎、史绍军、张治军、牛嗣卿到催化车间，催化车间副主任夏建平、安全员许仁德、维修车间工段长陈炳炎一起再次查看完作业现场后， 双方同意， 在未通知厂安全处安监员丁佩宣到场的情况下，开始切割作业。在施工过程中，由于作业未采取必要的固定措施，当割断E211B 一端蒸汽吹扫线，准切割 E211A 一端吹扫线时，蒸汽吹扫管线与油浆出口线 （DN200） 连接处 100mm 短接与对焊法兰焊接部位开裂三分之二，350左右的油浆从裂口处喷出，并自燃着火，造成史绍军当场死亡、张治军经抢救无效死亡、孙炳炎、牛嗣卿 2 人轻伤事故

3、。经现场勘察认定，这是一起明显安全隐患未能及时发现及违章动火作业造成的火灾伤亡事故。主要原因如下：一是设计中对高 3.46 米、悬空长 4.74 米的蒸汽吹扫线（DN25）未考虑支撑或吊架固定，该管线与油浆出口管线连接处受力较大，且该管线原焊缝存在缺陷，从断裂处发现管线焊缝存在三分之二未焊透（有待做进一步技术鉴定） 。而炼厂对这一明显安全隐患认识不足，多年来没有把该管线缺少支吊架及冬季管线易冻结等安全隐患检查出来。二是火票管理不严格，在作业人员更换后，没有重新办理火票，且在动火监护人不到现场情况下， 擅自动火。 同时施工作业人员安全意识淡薄，对易燃易爆要害场所动火及热油浆着火的危险性认识不足，

4、违反在正常生产的装置内，严格控制动火，凡能拆下来的部件应拆下来移到安全的地方动火的原则。三是安全措施不落实，没有必要的作业方案和动火措施，施工中没有考虑临时支撑，在切割管线的作业顺序上不合理，造成管线一端切断后，约 13 米长的蒸汽吹扫管线形成单臂支撑悬摆，以致发生管线与法兰连接处的焊口开裂，酿成热油浆喷出伤人的火灾伤亡事故。这起事故给一些职工和家属造成严重的伤害，带来了巨大的痛苦，也造成了恶劣的社会影响，教训极为深刻。在三番五次强调安全生产，且刚刚进行完 99 年安全大检查之时，仍发生这类事故，说明安全生产的各项要求在一些企业并未真正落到实处，对此各企业必须引起高度重视，要认真吸取这次事故的

5、教训，切实加强安全生产管理工作，防止各类事故，特别是重特大事故的发生。为此对各炼油化工企业提出如下要求：1、要高度重视安全生产工作，切实加强领导，从讲*、促发展、保稳定的高度， 以对人民负责的态度， 真正把安全生产当作人命关天的大事，放在各项工作的突出位置来抓，要牢固树立“安全第一”的思想，落实各项安全措施，确保安全生产。2、要认真贯彻执行各项安全生产规章制度，在落实上狠下工夫，狠反各种违章行为。加强炼化企业特殊作业的安全管理工作，对检修、工业动火等作业要严格执行有关安全生产规定，制定详细的动火措施，严格用火票管理，严格各项派工程序，落实具体施工作业措施，加强现场监护和监督，防止各类事故发生。

6、3、各企业要把该事故及时向全体职工通报，切实加强对各类事故隐患的监控和整改，对于设计、施工可能留下的事故隐患，要发动广大职工举一反三，认真查找事故隐患并抓紧整改，把各类隐患消灭在事故萌芽状态。4、依法严肃查处各类事故，要及时调查分析事故原因，对造成事故的直接责任人和负有领导责任的人员，要依法追究责任。5、大力开展安全生产宣传教育工作，提高职工的事故规避能力和自我保护意识。6、在当前重组改制的关键时刻，安全工作只能加强，不能消弱，尤其冬季是各类事故发生的高峰期，且监近春节，各企业要以此为戒，结合各企业的实际，安排部署好春节前及 2000 年的安全生产工作，坚决杜绝重特大事故的发生，确保股份公司全年安全生产目标的实现。