1、北京东方化工厂“97627”特别重大事故分析1 事故概况1997 年 6 月 27 日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡 9 人，伤39 人，20 余个 100010000 立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失 117 亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时 3 年半，终于在 2000 年 12 月 15 日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7627特别重大事故作出批复， 认定本次事故为责任事故。这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。2 事故原因分析事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：
2、（1）6 月 27 日晚 21 时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）21 时 27 分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸） ；（3）21 时 42 分左右乙烯 B 罐发生大爆炸；（4）整个罐区发生大火。由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯 B 罐爆炸的因。调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：（1）21 时 5 分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；（2）21 时 10 分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。为
3、了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在 18 个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的 8 种可燃物料；（2）在 13 个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合碳四在内的 6 种可燃物料；（3）约在 20 时 30 分左右，当班工人正将铁路上的 45 节车皮轻柴油卸入常压罐区。上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。在此次事故中，判断首先
4、泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检， 结果得出：在死于现场 4 人(其中 3 人死于油泵房附近， 1 人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院 5 人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。这一检测结果明确地证实：乙烯 B 罐大爆炸前，弥
5、漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据：（1）6 月 27 日 20 时工人交接班接班工人的任务是将火车上 45 节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的 B 罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开， 而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。（2）然而现场堪测结果证实上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻
6、柴油被错误地卸人到石脑油罐区的 A 罐中(石脑油罐区共有 A、B、C、D4 个罐，其中 A 罐的分阀处、于开启状态)。（3）在 6 月 27 日 20 时之前的数据记 录纸上记录的数据是：石脑油 A罐的液面高度为 13725 米(满装为 13775 米)。这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。上述证据清楚地表明：6 月 27 日 20 时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的 A 罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。由此可以得出：从 6 月 27 日 20 时接班开始卸轻柴油，到 21 时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警， 再到 21 时 27 分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯 B 罐被烧烤，于 2l 时 42 分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。2000 年 12 月 15 日， 国家经贸委对北京东方
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