1、安大略省密西苏格市老人福利院火灾-11995 年 3 月 12 日星期二，晚七点三十多分，位于加拿大安大略省密西苏格市(Mississauga)的一所老人福利院发生火灾。 大火造成了 8 人死亡， 123 2伤。死者中有 3 人是当场丧生，1 人死于五天以后，另外 4 人则是在火灾后的八个月内相继死去的，死因与火灾直接有关。火灾发生时，该福利院内住有 70 名年龄在 60 至 101 岁之间的老人，其中许多人在身体上和智力上有一定程度的障碍，缺乏火灾中自我逃生的能力。在这 70 人中，有 20人使用轮椅，17 人要借助手杖或助步车行走，15 人有不同程度的精神障碍。该福利院是一座 50 多个房
2、间的 T 字型单层建筑，每个卧室和过道都装有感温探测器，与自动报警系统相联，并可同时将报警信号自动地传送到一家私人报警监控公司。但整个建筑仅地下室安装了自动水喷淋系统。经安大略省防火处长办公室(fire marshals office)鉴定，火灾的起因如下：一位 89 岁的男性房客不慎将未熄灭的烟斗放进衣兜，并将衣服收入壁橱，致使烟斗中的余火引起了火灾。当天傍晚，一名妇女来到福利院探访住在 3 号房间的一位 89 岁的男性房客，并于 7 点 15 分左右用轮椅将老人推回了他的房间。大约 7 点 30几分，这名妇女发现位于房门旁边的壁橱内冒出烟来，她立即用房间里的电话向消防队报了警，然后惊慌地打
3、开一扇窗户逃了出去。与此同时，房间的火灾探测器发出了报警信号。值班工作人员从火灾报警控制盘所显示的信号得知报警的部位是 3 号房间，于是她跑到 3 号房间门口，并打开了房门。当她看到房间内起火了，立即慌忙地跑回办公室给消防队打电话。由于她未关闭 3 号房间的房门，使火势和烟气迅速向走廊蔓延。3 号房间的房客因不具备自我逃生的能力，又未能及时得到救助，当场被火烧死；在其他 7 名死难者中，仅有 1 名坐轮椅者在逃到走廊里后，被烟气窒息加上心脏病发作而死亡，另 6 人均未能逃出各自的房间即被烟气窒息。福利院建筑结构本身的一些缺陷，使得烟气可以通过天花板与屋顶之间的空隙以及房间天花板上的通风口，向建
4、筑内的其他房间传播。在消防队到场之前，没有人采取任何灭火行动。消防队于 7 点 39 分接到报警， 立即派出了第批消防车， 包括 2 辆泵浦消防车、1 辆云梯车、1 辆救援车和 1 辆消防指挥车。第一辆消防车于 7点 44 分到达现场。随后又派了近 10 辆消防车和救护车赶来增援。经过一个多小时的战斗，消防员终于将火扑灭，并救出 14 名年迈的男女房客。经分析表明，致使这次火灾造成重大伤亡的原因主要有如下四点：1建筑物内缺少自动水喷淋系统(除地下室以外)；2发现火灾后，未能关闭起火房间的房门；3室内及走廊的装修材料为可燃物；4工作人员缺乏消防安全训练。早在 1980 年密西苏格市的一家福利院就
5、发生过一起有 25 人死亡的特大火灾。研究人员将这两起火灾相比较，发现有许多相似之处。比如，导致了那次火灾重大伤亡的原因也包括火灾迅速蔓延、未能及时将火扑灭在初起阶段、没有关闭起火房间的门、福利院工作人员处置不当、报警不及时等。美国消防协会的专家建议，对于社会福利院这样的设施，由于居民体能和智力方面的障碍，其消防工作应立足于自防自救的原则。(所谓“自救”指的是依靠建筑内的自动灭火设施和福利院训练有素的工作人员对初起火灾进行控制和扑救，并采取适当的措施保护居民。)应加强对居民和工作人员进行消防教育和训练。首先是要防止火灾发生。同时应使工作人员认识到，由于福利院居民们在行为方面的障碍，在火灾情况下
6、疏散往往十分困难。因此，万一发生火灾，工作人员必须有能力采取适当的措施，阻止火灾蔓延。社会福利院的建筑设计也应充分考虑上述因素，要特别注重建筑内部的防火分隔和灭火设施。10 引言美国消防协会对密西苏格老人福利院火灾进行了调查，旨在分析和报告这起火灾中造成重大人员伤亡的原因。美国消防协会火灾调查部的首席火灾调查员爱德华卡米欧到安大略省密西苏格老人福利院火灾现场进行了实地考察，并进行了两天的文献研究和事件分析，为本调查报告提供了基础。在安大略省防火处和密西苏格消防局的帮助下，火场勘查和数据收集的工作进行得很顺利。这次调查研究活动由美国消防协会提供经费，是美国消防协会重大火灾案例研究计划的一部分。美国消防协会火灾调查部详细地分析了火灾的细节和过程，以便能在报告中反映出这次火灾带给人们的教训。美国消防协会正在对一些具有特别的教育意义和技术特点的火灾进行研究，这份报告就是其中之一。报告中所有有关这次火灾的资料和细节都建立在尽可能全面的数据和实地勘查之上。美国消防协会这份报告的目的，不是要对这次火灾中所发生的人员伤亡和财产损失情况进行判定或作出结论。确切地说，本报告的目的是想公布美国消防协会通过对
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