1、申请单位动火实施单位动火实施单位申请人作业负责人作业负责人作业证编号厂车间线年月日时分厂车间线年月日时分（2018920830）第一联第一联动火点所在车间（监火）动火点所在车间（监火）(黑色字黑色字)(动火票动火票)(供参考供参考)动火作业级别特殊动火特殊动火8小时小时一级动火一级动火10小时小时二级动火二级动火72小时小时动火方式电焊、气焊（割）等电焊、气焊（割）等动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人作业负责人动火人用火人员动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称动火区域名设备名分析数据易燃易爆气体含量分析人涉及的其他特殊作业吊装吊装受限空间受限空间/危害辨识当班车间主任
2、填写序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件岗位人员清理人员岗位人员清理人员2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块断开人员断开人员3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离清理人清理人/动火人动火人4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业车间主任车间主任5高处作业已采取防火花飞溅措施监护人监护人/动火人动火人6动火点周围易燃物已清除监护人监护人7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接用火人用火人8乙炔气瓶（直立放置） 、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距
3、5m用火人用火人9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块监护人监护人10其他安全措施：编制人：安环科作业负责人作业负责人生产单位负责人当班车间主任或区域负责人当班车间主任或区域负责人监火人监护人监护人动火初审人当班车间主任当班车间主任监火人职责监火人职责1 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。实施安全教育人作业负责人作业负责人当班车间主任当班车间主任/申请单位意见作业负责人作业负责人签字：年月日
4、时分安全管理部门意见安环科安环科签字：年月日时分动火审批人意见特殊动火厂长特殊动火厂长一级动火安环科一级动火安环科二级动火车间二级动火车间签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票当班车间主任当班车间主任签字：年月日时分完工验收签字：动火单位负责人及车间主任签动火单位负责人及车间主任签年月日时分申请单位作业实施单位作业实施单位申请人作业负责人作业负责人作业证编号年月日时分年月日时分（2018920830）第一联第一联作业负责人作业负责人(黑色字黑色字)（受限空间）（受限空间）(供参考供参考)受限空间所属单位作业所在车间名称作业所在车间名称受限空间名称具体部位名称具体部位名称作业内容焊接管道、清挖
5、磁环等焊接管道、清挖磁环等受限空间内原有介质名称气体、冷热水、酸、硫磺等气体、冷热水、酸、硫磺等作业时间自 年 月 日 时 分始至 年月日 时分止24小时小时作业单位负责人作业负责人作业负责人监护人监护人监护人监护人职责监护人职责1 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。作业人参加作业人员涉及的其他特殊作业动火动火吊装吊装/危害辨识平时：当班车间主任填写平时：当班车间主任填写检修期间：车间区域负责人填写检修期间：车间区域负
6、责人填写分析分析项目有毒有害介质可燃气（涉及动火才填）氧含量时间部位分析人分析标准序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析当班车间主任当班车间主任2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人抽堵盲板责任人抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮实施人员实施人员4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧实施人员实施人员5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护电工电工/ /生产负责人生产负责人6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具作业负责人作业负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物作业负责人作业负责人8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量分析人分析人9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业负责人作业负责人10作业监护措施：消防器材（） 、救生绳（） 、气防装备（）作业负责人作业负责人11其他安全措施：编制人：车间主任车间主
安全达人 