1、GB3087120221论安论安GB30871-2022 票证模板PROJECT PLANLorem ipsum dolor sit consectetur adipiscing elit.Pellen tesque eget felis hend rerit arcu elementum tristi que. Phasellus efficitur ligula at nulla gravidaGB3087120222GB30871-2022危险化学品企业特殊作业安全规范票证模板安全作业票的样式表 A.1表 A.8 规定了不同特殊作业安全作业票样式。表 A.A.1 动火安全作业票编号：作业
2、申请单位作业申请时间年 月 日 时 分作业内容动火地点 及动火部位动火作业级别特级口 一级口 二级口动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清洗干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门 的方式代替盲板3动火点周围及附近的孔洞、窖井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采 取覆盖、铺沙等手段进行隔离
3、4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施7乙#气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙#气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于 10 m，两气瓶相互间距不应小于 5 m8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾 爆炸的危险作业GB3087120223表 A.1 动火安全作业票（续
4、）编号：序号安全措施是否涉及确认人11动火点 30 m内垂直空间未排放可燃气）；15 m 内垂直空间未排放可燃液体；10 m 范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业， 10 m范围内 未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：免费资料关注订阅号:安全生产管理编制人：安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分安
5、全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票情况签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分GB3087120224表表 A.2 受限空间安全作业票受限空间安全作业票编号：作业申请单位作业申请时间年月日时分受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业 及安全作业票编号风险辨识结果GB3087120225表表 A.2A.2 受限空间安全作业票（续）受限空间安全作业票（续）编号：气体分析分析项目有毒有害气）名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人合格标准19.5% 21%（体积分数）分析数据作业实施时间自年
6、月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板 隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备， 不应采用直接通入氧气或富氧空气的4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气 含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ），盛有腐蚀性介 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空
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