1、承包商施工现场安全管理检查表格A.B.承包商施工现场检查记录编号：HSE109-B04承包商：工作地点：检查人：日期：序号现场检查内容不符合、 欠缺或需要改进的方面（描述）整改措施负责人完成日期1现场整体情况（HSE 意识、工作卫生条件、材料工具存放等）2动火、火灾预防和防护3个人防护用品及职业卫生、环境4手动和机械工具、 升降机、 设备、 机器、吊装设备、车辆5挖掘、动土、开沟6用电（电线 、电缆等）7脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护8有害作业程序 （如进入受限空间） 以及作业票、许可证9HSE 标识、标志、警告牌、信号等10其他 （班组 HSE 会议、伤病记录及其他HSE 记录情况）C.承
2、包商 HSE 表现评价记录编号：HSE109-B05承包商：评审内容表现评价可 接 受需要改进不 适 用危险控制1.现场管理2.机器防护3.一般危险4.设备、防护用品、工具等的维护5.作业许可制度6.个人防护用品火工灾业控卫制生和1.化学品危害控制2.易燃和易爆材料控制3.火灾控制手段4.废物和垃圾收集安全计划1.监察人员的安全训练2.新雇员的教育3.安全会议4.安全检查5.安全促进6.监察人员与雇员的安全交流7.应急演习8.事故调查和报告安全表现1.现场医务护理的伤病数量2.可记录伤病的数量3.损失工作日事故的数量4.设备损坏事故的数量5.违章事故的数量评审部门:记录人:年月日D.供应商 H
3、SE 资格预审记录编号：HSE110-B01序号供 应 商 名 称预 审 时 间情况预 审 结 果存在问题预审部门：记录人：年月 日E.采购物资 HSE 风险评价表编号：HSE110-B02企业名称需要数量物资名称供货日期相关 HSE 信息内容项目：状态：生产许可证产品合格证安全技术说明书/MSDS 使用说明书安全标签防护要求主要成分包装、储运要求防爆等级产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龙等产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化物及恶臭物质、噪声不符合人机工程学：强迫体位等安全性能1）设计缺
4、陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等；2）防护缺陷；防护不当，防护距离不够等；3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等；4）振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等；5）电磁辐射：X 射线、Y 射线、高能束、紫外线、激光、超高压电场等；6）造成高温灼伤/低温冻伤：7）信号缺陷：8）使用/产生有毒物质：9）使用/产生腐蚀性物质：10）使用/产生易燃易爆物质。评估结论：F.合格供应商名录编号：HSE110-B02序号供应商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注编 制：批 准：日 期：G.供应商 HSE 表现评价表编号：HSE110-B04供应商名称价格产品质量服务及时程度HSE 表现服务
5、质量备注评价人：评价时间：H.技术交底记录编号：HSE112-B01工程（产品）名称方案名称施工单位交底人交底时间交底内容参加交底人I.高处作业票编号：HSE112-B02工程名称施工单位作业人员工种作业人员工种作业时间施工地点作业人员姓名作业人员姓名施工班组长队、车间领导特殊高处作业审批安全部门：厂领导：操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人作业前2h4h6h8h1技术员对施工方案、技术要求进行交底。施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身伤害。2作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。3作业人员必须佩带使用 a.围栏作业安全带（）b
6、.悬挂安全带： 单背式 （） 双背式 （） c.攀登安全带 （） 。防护用品不合格造成人身伤害。4作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（）b.空气呼吸器（） 。有毒气体、 粉尘、 恶劣天气造成人身伤害。5高处作业必须有充足照明：安装临时灯（） 、防爆灯（） 。各种事故6作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。工具未放入工具袋内，高空坠物。7准备通讯工具（特殊高处作业）不能及时传递信息。8准备梯子并符合要求。9未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。脚手架坍塌，人员伤害。10五级以上（10.8 米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。人身伤害11与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。人员触电12按规定挂防护网，设置防护栏。未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。13作业过程中，严禁上下抛掷物品。作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。其他必要的风险削减措施：注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。2、此证有效时间为 10 天，作业人员变更需重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身
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