1、表表格格目目录录一、一、单位概况二、二、单位其他情况（一）（一）人员情况安全管理人员特种作业人员伤亡事故（二）（二）安全工作日志（三）（三）安全评价（四）（四）单位周边环境三、三、危险源种类贮罐区库区危险性生产场所危险建（构）筑物压力管道锅炉压力容器加油（气）站危化品经营剧毒品经营危化品运输剧毒品运输危险品码头放射源及射线装置矿山水库大坝液化气换气站建筑施工工程变配电所渡口（渡船）铁路道口（专用线）游乐场及游乐设施电梯自动扶梯厂内机动车辆起重机械重点设备其他危险源危险源周边环境注：点击蓝色的表格名称，可跳转到相应的表格页面。单单位位概概况况单位名称单位代码主管部门行业代码行业类别经济类型企业规
2、模法人代表法人手机成立时间职工总数固定资产总值（万元）年销售收入（万元）年利税总额（万元）其中利润（万元）占地面积（m2）邮政编码单位电话单位传真企业所在地通讯地址营业执照注册地主要产品备注单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：安安 全全 许许 可可 证证单位名称：安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证
3、名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：单位周边环境单位周边环境单位名称：单位周边环境情况可能灾害形式最大危险区域面积（m2）周边地区情况单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离（m）住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他周边环境对单位的影响类型数量简要说明单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：安安全全评评价价单位名称：评价项目名称评价类别评价结论评价时间有效期至评价单位名称评价资质证书名称评价资质证书编号发证部门评价摘要主要对策措施单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人
4、签章：填报日期：联系电话：安全管理人员档案卡安全管理人员档案卡姓名性别文化程度职称职务安全工作责任性质所在部门安全工作年限身份证号码证证书书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培培训训姓名：培训内容培训时间学时考核结果单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：特种作业人员档案卡特种作业人员档案卡姓名性别身份证号码文化程度工种操作部门专业工龄工作部门证证书书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培培训训姓名：培训内容培训时间学时考核结果单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：伤亡事故报表伤亡事故报表伤亡事故概况事故发生地点事故发
5、生时间伤亡事故人数合计其中：死亡重伤轻伤其中非本企业其中：死亡重伤轻伤直接经济损失（万元）损失工作日（工日）事故原因事故类别起因物致害物不安全状态不安全行为事故概况有关责任者处理情况伤亡人员表伤亡人员表姓名性别年龄工龄就业类型工种文化程度职务职称伤害部位伤害程度受伤性质工伤鉴定等级单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：安全工作日志安全工作日志单位名称：活动日期记录日期主题地点主要内容单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：贮罐区（贮罐）数据表贮罐区（贮罐）数据表贮罐区名称环境功能区贮罐区面积(m2)贮罐个数贮存物质总量(m3)两罐间最小距离
6、(m)有无防护带有无防护堤防护堤所围面积(m2)贮罐区地址危险源性质贮罐序号贮罐 1贮罐 2贮罐 3贮罐 4贮罐 5贮罐贮罐编号贮罐形状贮罐形式安装形式贮罐材质直径(m)容积(m3)贮存物质名称物质状态物质危险性类别危规号最大贮存量(m3)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)投产时间进/出料方式贮罐序号贮罐 1贮罐 2贮罐 3贮罐 4贮罐 5进料管道进管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)启始投产时间出料管道出管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)启始投产时间单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：库区（库房）数据表库区（库房）数据表库区名称环境功能区库区占地面积(m2)库房个数库区地址危险源性质库房序号库房 1库房 2库房 3库房 4库房 5库房名称库房层数库房结构设计使用年限(年)已使用年限(年)占地面积(m2)有无防火墙库房危险性质储存物品 1名称状
安全达人 