危险作业许可证（含风险分析）.doc

1、动火安全作业证动火安全作业证 动火证编号： 第 联 动火装置、 设备 部位及内容： 第 一 联 第 三 联 动火申请人： 辖区负责人： 动火作业人员： 安全监护人： 动火时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序 号 动火作业风险分析及安全措施 是否已到位 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。 2 作业现场通风环境不好时，应打开门窗，必要时要强制通风。 3 断开与动设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块。 4 动火点周围（最小半径 15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并 已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 5 作业人员安全防护用品配备齐全

2、有效。 6 高处作业应采取防火花飞溅措施，大于 5 级风时禁止动火。 7 消除动火点周围易燃物。 8 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或其他设备搭线。 9 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于 10m，两瓶距离不得少于 5m 10 现场配备消防水带( )根,灭火器( )台,水桶( )只,石棉布( )块。 作业风险分析及安全措施： 确认人签字： 动火作业单位意见 动火辖区单位意见 安全部门现场审核 领导审批意见 申请人： 申请人： 审批人： 审核人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 动火完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 注：本表一式三联，第一联现场部门

3、存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部 进入受限空间及下池安全作业证进入受限空间及下池安全作业证 作业证编号： 第 联 受限空间名称 及作业内容： 原有介质： 主要危险因素： 作业人员： 安全监护人： 采样分析数据 分析项目 氧含量 可燃气 分析人 分析结果 采样时间 作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序 号 作业风险分析及主要安全措施 是否已到位 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装 盲板责任人。 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制

4、通风或佩 带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。 5 相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专 人监护。 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 10 作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ） 作业风险分析及主要安全措施 确认人签字： 施工作业单位意见 辖区单位意见 安全部门现场审核意见 领导审批意见 申请人： 申

5、请人： 审批人： 审核人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工作业完工验收 年 月 日 时 分 签 名： 注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部 破土安全作业证破土安全作业证 作业证编号： 第 联 破土作业地点 施工单位： 辖区单位： 作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 序号 作业风险分析及主要安全措施 是否已到位 1 电力电缆已确认，保护措施已落实。 2 电信电缆已确定，保护措施已落实。 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 4 已按施工方案图划线施工。

6、 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。 6 已进行放坡处理和固壁支撑。 7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。 8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。 9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。 10 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。 11 作业人员必须佩带防护器具。 其他作业风险分析及主要安全措施 ： 确认人签字： 施工作业单位意见 辖区单位意见 安全部门现场审核 领导审批意见 申请人： 申请人： 审批人： 审核人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工作业完工验收 年 月 日 时 分 签名： 注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部 临时用电作业许可证临时用电作业许可证 作业证编号： 第 联 施工项目名称 申请用电单位 作业负责人 安全监护人 电源接入点 用电设备及功率 作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 作业风险分析及主要安全措施 是否已到 位 （如作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废） 1 安装临时