事故调查报告书事故调查报告书 填报部门: 填报日期: 事故调查报告书事故调查报告书 事故部门 主管部门 发生时间 发生地点 事故类别 事故名称 事故形式 设备型号 事故特征 事故主要原因 直接经济损失 万元 间接经济损失 万元 伤亡人数 死亡 人 重伤 人 轻伤 人 伤亡者姓名 伤亡者基本情况(性别、年龄、职业情况) (一)事故简要经过: (二)事故现场破坏情况(可附有关照片) : (三)事故原因分析及结论: (四)事故性质和责任: (五)对有关责任人员的处理意见建议: (六)预防同类事故重复发生的措施建议: (七)调查组负责人签字: 年 月 日 (八)事故调查组成员(具实名)有不同意见,详见附页: 附页:事故调查组成员的不同意见 签名: 年 月 日 (九) ( )事故调查组成员 姓 名 职务(职称) 工 作 单 位 签 字 年 月 日 (十)组织事故调查部门对事故调查报告书的意见: 负责人签字: (单位公章) 年 月 日