1、秦皇岛市云冠栲胶有限公司 “226”物体打击事故调查报告2021 年 2 月 26 日 16 时 40 分，河北省秦皇岛市云冠栲胶有限公司脱水车间机修工在维修离心机吊装作业时转鼓坠落，造成 1 名机修工受伤，经抢救无效死亡。直接经济损失 130 万元人民币。事故发生后，时任县委副书记、县长王殿忠，时任县委常委、常务副县长张爱，副县长陈坤相继作出批示，要求妥善做好事故处置，查明原因，切实采取措施，严防此类事故发生。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，青龙满族自治县人民政府成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县发改局（科工局）等有关部门组成的青龙满族自治县
2、云冠栲胶有限公司“226”物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组” ） ，对事故进行调查。纪委监委同意相关部门及属地党委、政府向青龙满族自治县人民政府做出书面检查，并将书面检查上报事故调查组备案。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析和专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质及事故责任单位和相关人员的责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况河北省秦皇岛市云冠栲胶有限公司
3、（以下简称云冠栲胶公司） ，位于河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山路 105 号，公司类型：有限责任公司，法定代表人：谢志芳，注册资本：1200 万元， 公司成立于 2002 年 07 月 05 日， 营业期限： 2002年 07 月 05 日至 2032 年 07 月 05 日，统一社会信用代码：91130321740193856E,经营范围：栲胶、栲胶脱硫剂、活性炭、减水剂、锅炉除垢剂及农业、林业废弃物的热解、水解、树木提炼物和栲胶脱硫专用喷射器制造、销售；货物进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。该企业现有员工 77 人，安全科 2 人，安全管理机构 9 人
4、，持有主要负责人资格证书和安全管理人员资格证书3 人。生产工艺：主要以橡椀（橡子壳）为原料，经过计量称重，筛选和风选除去原料中混杂的石头和杂物，装入到蒸煮罐中。向罐中加入热水，进行煮泡，再将煮泡好的液体经过筛网过滤和沉淀， 除去水中的橡椀原料碎末。 热水经过加热浓缩后，再经过热风干燥成栲胶产品。经过检验合格入库。蒸煮后的橡椀壳渣，由于含水，用离心机把大部分水分甩干，再进入烘干筒，利用锅炉烟气的余热进行烘干，烘干后进入锅炉和生物质颗粒一起给锅炉做燃料。离心机甩出来的水，再用于蒸煮用水，循环使用。热水和浓缩的加热，都源于锅炉。锅炉的烟气余热，一部分去烘干蒸煮后的橡椀原料，一部分去把浓缩后的液体干燥
5、成品。二、事故经过、救援过程和上报情况（一）事故发生经过和救援过程2021 年 2 月 22 日云冠栲胶公司副总经理刘祥早上召开调度会时，脱水车间主任郝志保向刘祥反映离心机有异响，随后刘祥安排机修班班长兼现场管理冯栋金进行维修。冯栋金在散会后带领机修工王荣斌和维修工谢海明，对离心机进行维修，因离心机轴承损坏需要更换，对离心机进行拆卸，因离心机转鼓不好拆卸，对其进行切割，在 2 月 24 日下午下班时，将其拆卸完成，用电动葫芦使用钢丝绳将离心机转鼓吊出。2 月 25 日拆卸离心机轴承并更换新轴承，经调试发现轴承依然存在异响，又重新更换了一次，直到下午下班。2 月26 日上午对离心机进行调试， 下
6、午对离心机转鼓切割部位进行打磨，在 16 时 40 分对脱水车间平板式吊袋离心机，用 2吨电动葫芦起吊离心机转鼓向回组装时，冯栋金自己找来三角带，违章指挥使用三角带充当吊带起吊离心机转鼓，在起吊离心机转鼓距离地面高 1.3 米时，冯栋金见离心机转鼓下面粘有脏物，突然用棉纱擦拭脏物，电动葫芦吊钩处三角带突然断裂导致转鼓坠落，砸到冯栋金胸部将其压倒在地，王荣斌和谢海明用手把转鼓搬开，将-离心机型号 PD1250-N离心机转鼓 1250*50 重约 400kg三角带型号 C2311冯栋金救出。谢海明电话通知脱水车间主任郝志保，随后郝志保拨打 120 急救电话，并电话通知公司总经理助理谢云波和安全科长刘向东。120 救护人员赶到现场后对冯栋金进行急救，但救治无效于 17 时 30 分左右宣布冯栋金死亡，120救护人员将死者送往青龙县人民院太平间。（二）上报情况2021 年 2 月 26 日 18 时 25 分左右，云冠栲胶公司总经理助理谢云波向县应急局上报该起死亡事故。县应急局接到企业事故信息报告后，20 时 20 分上报市应急局。三、事故发生原因及性质（一）直接原因直接原因：冯栋金违规使用非
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