1、保定市莲池区雪香园小区燃气工程项目“530”高处坠落事故调查报告2018 年 5 月 30 日 9 时左右，莲池区雪香园小区燃气工程项目施工现场，工人在安装天然气管道过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失 112.6374 万元。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经莲池区人民政府同意，5 月 31 日，成立了由区安监局、区监察局、区公安分局、区住建局、区总工会和莲池区人民政府等部门有关人员及专家参加的“保定市莲池区雪香园小区燃气工程项目“530”高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加，对事故展开
2、全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）中石化工建设有限公司该公司成立于 2009 年，公司类型为有限责任公司，法定代表人孙建国，公司注册资金 1099.09 万元，营业执照注册号：91130000104322610K，安全生产许可证编号为：（冀）JZ 安许证字【2009】003880-4/8，建筑业企业资质证书编号为：D113038751，中石化工建设有限公司具
3、有独立法人资格,公司地址：河北省石家庄市丰收路 128 号，公司从业人员 5980余人，专职安全管理人员 216 人，工程技术人员 255 人。营业范围：石油化工工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、防水防腐保温工程专业承包壹级、锅炉安装修理（改造）、压力容器制造安装、压力管道安装、起重机械安装、维修等资质，已通过 IS09001 质量管理、IS014001 环境、GB/T28001 职业健康安全管理体系认证。（二）石家庄天元工程建设监理有限公司石家庄天元工程建设监理有限公司成立于 1998 年，注册资本为 300 万元，注册地址为石家
4、庄西二环南路 107 号，具有独立法人资格，法定代表人：赵立平，公司下设办公室、经营部、总工办、财务部、人事部、工程概预算部、档案室、工程监理部等部门，公司总人数 146 人，其中注册人员 25人、高级职称人员 17 人、中级职称人员 73 人、初级职称人员 31 人。营业范围：房屋建筑工程监理甲级资质、市政公用工程监理甲级资质及人防工程监理乙级资质，通过了国家IS09001 质量体系认证。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2018 年 5 月 30 日 9 时左右，中石化工建设有限责任公司工人武俊龙、吴守金、田书苗在保定市天威路雪香园小区 8 号楼 4 单元外墙安装天然气管道作业
5、（该楼共六层，安装顺序是从上到下的顺序），其中工人田书苗负责在楼地层系管，工人吴守金负责在六楼顶平台上往上拔管，武俊龙负责安装立管，武俊龙通过座板式单人吊具下降到五层准备安装天然气立管时，因未使用拦腰带，武俊龙后仰从座板上滑脱，其虽系有安全绳，但安全绳自锁器失效，导致其摔落到楼下单元门口的上边平台上当场死亡。坠落高度垂直距离为 7.6 米。（二）事故救援过程。事故发生后，现场人员立即展开救援，并拨打了 120、110、119。120 急救车赶到后经急救人员检查后确定人已经死亡，119 赶到现场后把人从平台上抬到了楼下，110 赶到现场后迅速展开勘查工作并将有关情况通报给了莲池区公安分局，分局将
6、初步调查情况上报给了莲池区政府。三、事故原因和性质（一）直接原因。作 业 人 员 作 业 时 未 按 中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准（GB23525-2009）座板式单人员悬吊作业安全技术规范 3.37规定使用拦腰带违章作业，且安全绳自锁器不符合中华人民共和国国家标准（GB/T24537-2009）坠落防护带柔性导轨的自锁器整体动态符合性能要求 4.4要求，是事故发生的直接原因。（二）间接原因。1.武俊龙（死者）未取得高空作业资格证从事高空作业，无证上岗作业，安全意识淡薄；2.使用无标识不合格安全绳自锁器，且未按要求进行测试。违反了中华人民共和国国家标准（GB/T24537-2009）坠落防护带柔性导轨的自锁器7.标识及中华人民共和国国家标准（GB23525-2009）座板式单人员悬吊作业安全技术规范 5.6.3 自锁器第 6.7 规定。3.张伟，施工队负责人，负责施工现场的组织指挥工作，无任何施工资质，未对施工人员设备进行安全检查，盲目组织施工作业，未组织工人进行岗位操作规程及安全操作技能等方面的安全生产教育培训，未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害，未对员工的违
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