1、医药高新区泰州市北辰日章机械有限公司“13”一般高处坠落事故调查报告2021 年 1 月 3 日 8 时 29 分左右，泰州市北辰日章机械有限公司一号厂房发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 117 万元人民币。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2021 年 1 月 9 日，由泰州市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住建局、医药高新区应急管理局派员组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委派医药高新区纪工委监察工委）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规
2、、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.国迈（苏州）环境科技有限公司（以下简称：国迈公司），略。2.泰州市北辰日章机械有限公司（以下简称：北辰公司），略。3.江苏华铭人防设备有限公司，略。（二）涉事项目及相关情况北辰公司因税务等手续未完善，2020 年 10 月 18 日，北辰公司以江苏华铭人防设备有限公司名义与国迈公司签订环保设备购销合同，合同履行由北辰公司负责，约定由国迈公司负责设备的运输、安装、检测等
3、。项目施工包括喷漆房和焊烟净化器，涉事施工内容为焊烟净化器的管道安装部分。2020 年 12 月 28 日，国迈公司杨某新通过微信与孙某祥个人达成协议，约定由孙某祥负责焊烟净化器的管道安装，包括吊车、一般耗材（焊条、切割片）等，并提供了管道安装示意图。（三）设备安装情况2020 年 12 月 30 日上午，孙某祥组织鲁某辉、魏某业、舒某、薛某 4 人到达北辰公司，准备管道安装的施工。2020 年 12 月 31 日，鲁某辉等 4 人开始对焊烟净化器的管道进行安装。至事故发生时，孙某祥未到过施工现场。经现场勘验，事发地点位于北辰公司一号厂房第一跨与第二跨之间（从西向东第六间）钢梁下方，现场有一座
4、移动操作平台，高约 4.8 米，宽约 0.9 米，长约 1.8 米，平台无防护栏杆。平台上方约 0.8 米处为悬空安装的排烟管道，管道直径约 0.4 米，一段管道搭在平台西侧上端，另一段搭在第六间与第七间的立柱上。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2021 年 1 月 3 日 8 时左右，魏某业在移动操作平台上安装管道接口处的吊筋，舒某在魏某业上方的钢梁上挂钩，薛某在地面做辅助工作。8 时 26 分左右，薛某给魏某业、舒某两人拿了安全带，但两人均未佩戴。8 时 29 分左右，魏某业在无防护栏杆的平台上作业，其身体倚在管道上，管道连接处突然脱落，魏某业身体重心失稳，从平台上跌落至地
5、面，导致事故的发生。（二）应急处置情况事故发生后，现场人员拨打了 120 电话，魏某业被送往泰州市人民医院救治，途中经抢救无效死亡。三、人员伤亡及直接经济损失情况（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失 117 万元人民币。四、事故原因和性质（一）直接原因魏某业在不符合建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）规定的移动操作平台上作业，也未按规定佩戴安全防护用具，作业时身体重心失稳，从平台上跌落至地面，致事故发生。（二）间接原因1.国迈公司违反建设工程安全生产管理条例（国务院令第 393 号令）规定无相应资质承揽管道设备安装工程，施工现
6、场也未配备专职安全管理人员，未对施工人员进行安全生产教育培训；违反建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法（建市规20191 号）的规定将设备安装施工分包给孙某祥个人。2.北辰公司违反建设工程安全生产管理条例规定将管道设备安装工程发包给不具备相应资质的施工单位；未按安全生产法规定签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责；未按安全生产法规定履行安全生产协调、管理职责，未对施工现场进行安全检查，未督促施工单位配备专职安全管理人员。（三）事故性质经调查认定，高新区泰州市北辰日章机械有限公司“13”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）事故责任人及处理建议1.魏某业，高处作业时未按规定佩戴安全防护用具。魏某业对事故发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究责任。2.孙某祥，无资质个人承揽管道设备安装施工，未对施工现场进行安全管理。孙某祥对事故的发生负有责任，建议由司法机关依法处理。3.杨某新，国迈公司法定代表人，主要负责人，未切实履行安全生产工作职责，同意将工程施工分包给个人。杨某新对事故发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据安全生产法
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