1、北京昌平当代模具研究所“84”一般生产安全事故调查报告2017 年 8 月 4 日 10 时 30 分，在北京市昌平区十三陵镇仙 人洞村北京昌平当代模具研究所滚抛车间，发生一起触电事故，造成一人（孙秉福）死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，成立了由 区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会等部门 组成事故联合调查组，对此事故展开了全面的调查。并邀请了区 监察委参与，同时委托北京矿冶研究总院及北京通达法正司法鉴 定中心分别对电机漏电、孙秉福死因开展技术鉴定。调查组通过现场勘查、相关人员询问和综合分析，现已查明 事故经过及原因
2、，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 员、责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范及 整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况 北京昌平当代模具研究所（以下简称：当代模具所），类型：集体所有制（股份合作）；住所：北京市昌平区十三陵镇仙人洞 村南；注册资本：20 万元；法定代表人：陈瑞；经营范围：模 具、机械配件的技术开发、制造等；成立日期:1988 年 4 月 22 日；营业期限：1988 年 4 月 22 日至长期。-2-当代模具所于 1988 年成立，负责人陈犀（陈瑞之子），员 工 30 人。2005 年,租赁村民张丽英的房屋用于生产空调压缩机 阀
3、片。厂区分为滚抛车间、检验车间和机械加工三个车间。（二）事故现场情况 当代模具所南侧中部的滚抛车间共有 5 排滚抛机，每台滚抛 机由五个六方筒组成。死者死于滚抛车间东侧第二排北侧第一个 六方筒旁，六方筒内有空调压缩机阀片、磨料、水。滚抛机南面 三个六方筒与北面的两个六方筒的连接销被拔下、电闸已被切 断、滚抛机电机被拆下、地面留有大量积水；滚抛车间未安装漏 电保护装置。（三）事故发生的经过及救援情况 2017 年 8 月 4 日 8时，孙秉福上班后在操作滚抛机抛光空 调压缩机阀片过程中，发现滚抛车间内东侧第四排滚抛机不运 转，东侧第二排滚抛机存在皮带轮松动、电机有异响等问题后，将情况汇报给机修工
4、胡成义，要求其维修。孙秉福未按操作规程 规程停机待修，继续工作。9 时左右，胡成义开始对东侧第四排 滚抛机更换变速器。维修过程中，孙秉福在东侧第二排滚抛机前，面向西进行抛光作业。9 时 30 分胡成义完成修理后，离开滚抛 车间，去昌平电气修理店取备用电机。10 时 40 分许，郑全富准 备到滚抛车间东侧喝水时，发现孙秉福侧倒在东侧第二排第一个 六方筒下方的支架上。事故发生后，郑全富找到当代模具所负责人陈犀说明了情况后，陈犀拨打了 120 和 999 急救电话。在没接通的情况下，陈犀 开车将孙秉福送往昌平区医院救治，经医护人员抢救无效死亡。二、事故原因及性质-3-调查组依法对事故现场进行了认真勘
5、查，及时提取了相关物 证和书证，对事故相关人员进行了调查询问。委托北京矿冶研究 总院和北京通达法政司法鉴定中心分别对电机漏电、孙秉福死因 开展技术鉴定，认定了事故原因及性质。（一）直接原因 孙秉福违反滚抛机操作规程，在明知道滚抛机存在故障的情 况下，拔下设备连接销后继续进行抛光作业，导致触电身亡，其 违规作业行为是造成此事故的直接原因。经查，滚抛机未安装漏电保护装置；滚抛机所用电机未接地 线，电机有一相电路线圈对外壳电阻为零，电流通过电机外壳传 输到金属支架，再通过金属支架传输到与之接触的金属筐，从而 导致孙秉福触电死亡。（二）间接原因 1.当代模具所未对从业人员进行安全生产教育培训；未建立
6、健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除滚抛车间滚抛 机未安装漏电保护装置的生产安全事故隐患；未教育和督促孙秉 福严格执行本单位的操作规程；2.当代模具所负责人陈犀未督促、检查本单位安全生产工 作，未及时消除滚抛机未安装漏电保护装置的生产安全事故隐 患；（三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议：1.孙秉福违反滚抛机操作规程，在明知道滚抛机存在故障的 情况下，拔下设备连接销后继续进行抛光作业，导致触电身亡，其违规作业行为是造成此事故的直接原因。鉴于孙秉福已死亡，故不再追究其责任。2.当代模具所负责人陈犀未督促、检查本单位安全生产工 作，未及时消除滚抛车间滚抛机未安装漏电保护装置的生产安全 事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八 条第（五）项规定，对此次事故负有领导责任。依据中华人民 共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，建议由北京 市昌平区安全生产监
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