1、辽源市银鹰制药有限责任公司“8.20”触电致一人死亡事故调查报告2020 年 8 月 20 日 19 时 40 分，辽源市银鹰制药有限责任公司操作工王明纲在研发车间洁净区内拆卸设备（粉碎机）过程中发生触电，操作工王明纲触电抢救无效死亡。事故发生后，开发区管委会高度重视，要求各相关单位做好调查处理工作，切实采取有效措施，坚决防止类似事故重复发生。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，2020 年 8 月 21 日，开发区管委会批准成立了由开发区管委会副主任罗立源任组长，开发区安全生产监督管理局、开发区经济发展局、开发区纪检监察工委、经开公安分局、
2、开发区工会有关负责同志等参加的“8.20”银鹰意外触电事故调查组（以下简称调查组），调查组聘请了安全生产专业机构和专家进行了现场勘验工作，形成了事故技术原因调查报告。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关当事人、查阅有关资料、调查成员反复讨论，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，初步认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。一、基本情况（一）事故相关单位基本情况。1、辽源市银鹰制药有限责任公司 1999 年 8 月成立，法
3、定代表人王肇坤，公司注册资本贰仟贰佰万元。经营范围：生产、销售原料药；出口本企业经营范围内的自产产品，进口企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件及相关技术；原料药加工及医药咨询服务。（二）事故的报告情况。2020 年 8 月 20 日 20 时 10 分，辽源市银鹰制药有限责任公司进行了书面报告。二、事故发生经过及应急处置情况2020 年 8 月 20 日 19 时 40 分，研发车间主任李玉春、维修工康宝君、操作工王明纲三人进入研发车间洁净区清理粉碎机，因防护罩固定螺栓无法拆卸，王明纲上二楼取手电钻，李玉春上楼关闭电闸，未等李玉春关闭电闸返回，王明纲先下楼到现场开始自行拆卸
4、。拆卸过程中，由于粉碎机防护罩固定螺丝帽在底部不方便操作，王明纲遂将机器开关卸掉，开关内部电线接触金属围板，使整机金属带电，王明纲触电倒地，对面作业的维修工康宝君见状上前呼唤王明纲，王明纲无反应，康宝君急忙呼喊李玉春，正在准备关电闸的李玉春听到康宝君喊声急忙拉下电闸后赶回现场，拨打 120 急救电话，并现场为王明纲做心肺复苏。120 救护车进厂对王明纲进行抢救无果。王明纲死亡。三、事故的原因和性质（一）直接原因：死者王明纲安全意识淡薄，服从管理意识差，违反公司操作规定作业，违章操作是造成事故的直接原因。（二）间接原因：1.企业虽然按规定落实了厂级安全教育培训，但车间教育培训落实不到位，致使王明
5、纲安全意识淡薄，违反公司操作规定作业，导致亡人事故发生。2.事发粉碎机未按国家标准规定，安装剩余电流动作保护器，未按国家标准规定，进行三相四线制供电保护接零，致使设备本身存在安全隐患。3.企业没有按照法律规定，为员工购买工伤责任险。4.事故设备处于企业研发车间洁净区非常用电动设备（只在需要做小试验时使用），区内负有安全监督管理的部门虽多次到企业检查，但因洁净区的特殊性，出入该区域人员数量和频次都有严格规定，检查人员进车间检查，因自身非电气专业人员，且该设备一直都处于停用状态，虽对企业非常用设备开机运转提醒注意事项，提出明确要求，但因不够专业，隐患排查不彻底、工作不认真不细致也是导致事故发生的原
6、因之一。（三）事故的性质经调查认定，辽源市银鹰制药有限责任公司“8.20”触电致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议1、辽源市银鹰制药有限责任公司研发车间操作工王明纲，维修设备过程中，安全意识淡薄，服从管理意识差，违章操作，导致事故发生，鉴于在事故中死亡，建议免予追究责任。2、银鹰制药有限公司法人王肇坤督促、检查本公司安全生产教育培训工作不力，事故装置安全隐患排查治理不到位，对事故负有领导责任，违反了安全生产法第十八条、第九十二条规定，建议由辽源经济开发区管委会对王肇坤处以上一年年度收入百分之三十的罚款。3.银鹰制药有限公司研发车间主任李玉春，车间教育培训落实不到位，致使员工安全意识淡薄，违反公司操作规定作业，且现场指挥监管不到位，导致亡人事故发生，对事故发生负有管理责任，违反了安全生产法第十八条的有关规定，依据安全生产法第九十二条的规定，建议由辽源经济开发区管委会对李玉春处以上一年年度收入百分之三十的罚款。4、银鹰制药有限公司对从业人员的“三级”教育培训落实不到位，对事故电动装置开机前安全隐患排查检查不到位，落实工伤保险条例不严格，未对企
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