1、内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司“411”坍塌事故调查报告2021 年 4 月 11 日 9 时 50 分左右，内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司在清理料仓过程中，料仓内壁挂矿料发生坍塌，将 1 名工人埋入下料口处，后经抢救无效于当日 11时 05 分左右死亡。2021 年 4 月 11 日，根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，受市政府委托，成立了由市应急管理、市总工会、公安等部门和属地政府组成的“内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司 4 11 坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请 3 名安全
2、生产专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和事故单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：一、事故责任单位情况（一）企业名称：内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司（以下简称：巴润公司）；企业地址：包头市达茂旗新宝力格苏木；巴润分公司于 2004 年 8 月在达茂旗注册成立，2013 年并入内蒙古包钢钢联股份有限公司，是集矿山开采
3、、选矿加工于一体的矿山企业，是包钢集团重要原料基地。巴润公司设置了安全管理部，配备了部长、书记、副部长，按专业管理配备了 14 名专职安全管理人员（采矿、选矿、机械、电气、道路运输、消防、危爆危化、教育培训、特种设备管理、职业卫生等）。（二）企业名称：包钢西北创业建设有限公司（以下简称：西创建设公司）；企业地址：包头市昆区包钢河西工业园区；公司始建于 1965 年，2008 年由包钢集团凯捷建设工程有限公司（前身包钢修建部）、包钢育欣建筑安装工程有限公司改制组建而成。西创建设公司在巴润公司选厂囤矿、积矿处理生产保产项目上未设置安全管理机构，有专职安全管理人员 2 人。二、项目承揽情况2020
4、年 7 月，巴润公司和西创建设公司签订了选厂囤矿、积矿处理生产保产项目工程承揽合同；西创建设公司主要负责巴润选厂区域各种积矿的清扫、清理、维护等作业；合同有效期为 2020 年 9 月 1 日至 2021 年 8 月 31 日。三、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2021 年 4 月 11 日上午 8 时 30 分左右，西创建设公司付某、杨某等 7 人办理了“清磨矿仓 4#、7#”的检修工作票，8 时51 分安全确认完毕。由于赵某未在巴润公司办理过人员备案，为顺利进入作业现场，赵某在作业票上签了已备案人员樊某（已于 2021 年 2 月 1 日离职）的名字。9 时 10 分左右，赵某、
5、范某、杨某、付某 4 人开始对磨矿仓7#料仓进行矿料清理工作。付某负责在料仓外人孔处做监护，其他三人做好安全防护后进入料仓进行清料。范某首先进入料仓进行平坑作业，制作出作业面后，杨某和赵某依次进入料仓，三人均采用“用工具敲击料仓壁挂的矿料，使矿料滑落后自然平坑”的作业方式，边清理料仓壁挂矿料边进行平坑作业。9时30分左右，赵某在东北角进行清理壁挂矿料平坑作业时，一股浮料突然坍塌，并将赵某推入附近下料口上方的凹坑内，掩埋至膝盖无法移动。在东南角清料作业的杨某、范某急忙拽拉安全绳施救，但无法拉动，正准备采取使用铁锹挖走赵某小腿周边的矿料的方式施救时，壁挂矿料发生二次坍塌，将赵某全部掩埋。由于赵某身
6、上积压的矿料过多，从料仓内已经无法进行施救，现场人员又立即将赵某被埋位置下方所在的下料口装置拆除进行放料后，把赵某从下料口救出。赵某经医务人员进行现场抢救后送往白云铁矿医院。（二）事故救援及报告情况事故发生后，相关单位立即组织人员进行救援，同时拨打 120急救电话。10 时 30 分左右，赵某被救出后送往白云铁矿医院抢救，11 时 05 分，赵某经抢救无效死亡。11 时 09 分，事故单位向达茂旗应急管理局报告该事故，接事故报告后，市应急管理局、市总工会和达茂旗政府及相关部门人员立刻赶往事故现场进行调查取证。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄工种伤害程度培训情况就业类型直接经济损失赵某男 51 力工死亡已培训劳务派遣约 150 万元五、事故原因分析事故发生后，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真地勘查，通过询问相关人员，调取企业管理相关资料、专家论证分析等手段和措施，对事故情况进行了全面细致的综合调查。（一）直接原因赵某未按照施工方案预留高度 1-2m 和由上而下的清理顺序的要求，违规预留高度超过 3m，且采用
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