1、嘉峪关市社会福利院南院区“2022426”灼烫事故调查报告2022 年 4 月 26 日 12 时 45 分许，嘉峪关市社会福利院安排维修人员在嘉峪关市社会福利院南院区 A 楼三楼楼顶进行太阳能热水储罐维修作业时，被水蒸气灼烫，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关规定，市政府成立了由市应急局局长刘嘉毅同志任组长，市政府、市纪委监委、市公安局、市应急局、市总工会有关人员组成的嘉峪关市社会福利院南院区“2022426”灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查，并邀请市城区人民检察院对事故调查工作进行监督指
2、导。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展“一案四查”“两个倒查”，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下：一、事故有关情况（一）事故单位情况嘉峪关市社会福利院,市民政局下属全额拨款事业单位，法定代表人路学军，统一社会信用代码 12620200438240260E。社会福利院、农村中心敬老院、儿童福利院“三院联建”，项目位于民政路 509 号，是嘉峪关市规模最大的养老机构。2013 年
3、 3 月开工建设，2015 年 7 月投入运营。总投资 4000万元，占地面积 16435 平方米，总建筑面积 10127 平方米。院内设置床位 220 张，配备生活、医疗、康复、娱乐、餐饮、管理等多项养老服务功能用房。养老房间配备有电视机、衣柜、藤椅、写字桌等，设有独立洗浴间，24 小时供应热水。运营现状：采用“公建民营”的合作模式，将公建的社会福利院和农村中心敬老院所属服务场所及设施，在确保权责关系明晰、国有资产不流失、养老用途不改变的前提下，交由承包方（嘉峪关市舜辰颐养中心）自主经营、自负盈亏。养老模式采用公办民营，养医结合，政府保底，异地互助养老的方式，目前，集中供养“三无”、“五保”
4、老人 64 人、自费代养老人 65 人。因疫情影响，现暂停接待异地来嘉互助养老。（二）事故作业情况社会福利院主要负责消防安全和后勤管理的工作人员吴新平发现嘉峪关市社会福利院南院区 A 楼三楼楼顶太阳能储水罐（储罐呈圆柱体，立在三楼楼顶混凝土底座上，底面直径210 厘米,高 235 厘米，顶部人孔为直径 41 厘米的圆形）有较大的振动声音，需要维修。随即电话联系了维修人员全海宁，2022 年 4 月 20 日，全海宁、乔工平一同到嘉峪关市社会福利院南院区太阳能储水罐处，检查发现储罐存在漏水的情况，并在现场确认需要准备的工具和维修材料。2022 年 4月 24 日上午，吴新平将储罐漏水情况向社会福
5、利院副院长路学军进行了汇报,并在当天下午联系全海宁，让他准备维修。2022 年 4 月 25 日，全海宁电话通知吴新平，全海宁、乔工平将于 2022 年 4 月 26 日前往社会福利院南院区开始维修作业，让其将太阳能储水罐内的水放空并且进行断电停泵，25 日 18 时许，吴新平到 A 楼三楼切断了控制箱总开关（断水断电）。二、事故发生经过、救援和应急处置情况2022 年 4 月 26 日 9 时许，全海宁、乔工平到达嘉峪关市社会福利院南院区 A 楼三楼楼顶，先使用电焊机和切割机等工具更换了太阳能储水罐的阀门，同时将太阳能储水罐内的积水全部排干净。11 时许，阀门更换完毕，全海宁下楼到吴新平办公
6、室向他汇报了更换阀门的情况，并请示他是否需要清理罐内的水垢，吴新平告诉全海宁需要清理罐内水垢,全海宁与吴新平约定，清理水垢后，吴新平给全海宁和乔工平每人 300 元的报酬。约定好报酬后，全海宁在福利院内找到一把扫帚、一个簸箕以及一个广告牌支架，全海宁、乔工平将广告牌支架进行了焊接，将其改造成了一个爬梯，两人将爬梯从太阳能人孔盖（人孔盖是指安装在储罐顶上用于人员进出设备以便安装、检修和安全检查的开孔结构）处放了进去，在人孔处用手试了试罐内温度，此时罐内温度正常，没有蒸汽喷出，可以作业。全海宁、乔工平二人共同商量由乔工平顺爬梯进入罐内清理水垢，全海宁在罐顶将乔工平清理出装在水桶中的水垢用绳索吊出。二人按商量计划开始清理工作，乔工平在罐内清理第二桶水垢时，罐内太阳能集热管入口处突然喷出大量水蒸气，罐外全海宁见状立即叫乔工平出来，并伸手去拉他，由于喷蒸汽的位置靠近罐顶人孔位置，乔工平无法顺爬梯出来，全海宁随即从罐顶下来，想找到关闭进气管道的阀门，沿进气管道搜寻无果，情急之下开始第一次用手晃动进气管道，但没能将进气管道切断，全海宁随即跑到顶楼平台入口呼救，楼内老人听到呼救，立即跑去向吴新平报告情
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