1、断路作业安全许可证断路作业安全许可证编号：申请单位联（第一联）申请单位申请人断路时间年月日时分起年月日时分止断路作业原因：断路位置草图：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施：序号序号风险分析风险分析安全措施安全措施选项选项1断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆，交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯4作业结束后现场标志未撤除撤除5作业结束后现场有杂物清理现场6作业结束后未通知项关应
2、急部门通知安全、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位补充的安全措施：断路作业单位负责人（签字）：会会 审审 意意 见见审批单位审批意见审批人审批时间完工验收：年月日时分签名（申请单位与安全部门）：断路作业安全许可证断路作业安全许可证编号：审批联（第二联）申请单位申请人断路时间年月日时分起年月日时分止断路作业原因：断路位置草图：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施：序号序号风险分析风险分析安全措施安全措施选项选项1断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示
3、绕行路线，必要时设置交通挡杆，交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯4作业结束后现场标志未撤除撤除5作业结束后现场有杂物清理现场6作业结束后未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位补充的安全措施：断路作业单位负责人（签字）：会会 审审 意意 见见审批单位审批意见审批人审批时间完工验收：年月日时分签名（申请单位与安全部门）：断路作业安全许可证断路作业安全许可证编号：作业单位联（第三联）申请单位申请人断路时间年月日时分起年月日时
4、分止断路作业原因：断路位置草图：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施：序号序号风险分析风险分析安全措施安全措施选项选项1断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆，交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯4作业结束后现场标志未撤除撤除5作业结束后现场有杂物清理现场6作业结束后未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位补充的安全措施：断路作业单位负责人（签字）：会会 审审 意意 见见审批单位审批意见审批人审批时间完工验收：年月日时分签名（申请单位与安全部门）：
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