1、断路安全作业票HSE-01-04-31-C01第一联第一联.申请单位申请单位申请单位施工单位施工单位相关单相关单位位装置及区装置及区域域作业时间作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位作业部位（可附断路地段示意图）作业内容作业内容风险辨识风险辨识风险削减措施风险削减措施确认（确认（/）生产生产风险风险1遭遇火警堵塞消防道停止作业、立即让道2涉及其他作业无相关作业票应办理破土、临时用电、动火安全作业票等3未告知相关单位断路作业涉及其他单位时应及时会签4交通组织混乱应制定交通组织方案5未有应急措施同施工单位制定应急措施、并配备有关器材其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作
2、业作业风险风险1作业区附近无围护 设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。2作业区相关道路无交通警示标志设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等3夜间作业无警示设置道路作业红色警示灯4防爆区域内未采用防爆灯具使用防爆灯具并采用安全电压5路面开挖未做临时铺设用钢板覆盖，确保消防车通行6驾驶员离开作业车辆驾驶员应始终呆在驾驶室7作业结束未及时清理现场及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通8劳动防护用品不全安全帽 护目镜 防飞溅面罩防护鞋 便携式气体检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以
3、上内容均已阅读作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。备进行作业。作业作业人员人员姓名工种姓名工种姓名工种监护监护人员人员姓名工种（岗位）作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年月日时 分相关单位意见：年 月日时 分申请单位部门负责人或领导意见：年 月日时 分完工验收时间：年 月日时 分申请单位作业负责人签字：注：1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画2、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票 3、本作业票保存期为一年
安全达人 