1、脚手架拆除安全作业票申请单位申请单位施工单位施工单位相关相关单位单位装置或区装置或区域域作业时间作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位作业部位作业内容作业内容风险辨识风险辨识风险削减措施风险削减措施确认（确认（/）生产生产风险风险1无施工方案必须提供切实可行的施工方案2无证作业导致人身伤害作业人员必须持有特种作业操作证3工作环境不良脚手架离电力设施保持一定的安全距离4作业区域有其他生产性作业避免交叉作业，必要时停止作业5涉及其他作业无相关作业票应办理高处安全作业票其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业作业风险风险1作业人员不清楚作业内容确保所有作业人员已接受施工技
2、术交底2拆除作业未按顺序进行拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上下同时作业3无关人员进入作业区设置警戒区，非作业人员禁止入内4随意扔投钢管、扣件等拆除的材料应往入传递或用绳索吊下5劳动防护用品不全安全帽 护目镜防飞溅面罩防护鞋 便携式气体检测仪自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。备进行作业。作业人作业人员员姓名工种是否持证姓名工种是否持证监护监护人员人员姓名工种(岗位)作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年 月 日时 分相关单位意见：年 月 日 时 分申请单位部门负责人意见：年 月 日 时 分申请单位领导意见：年 月 日 时分完工验收时间：年 月 日 时 分申请单位作业负责人签字：注：1、辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、本作业票保存期为一年
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