1、电力线路第一种工作票单位 编号 1 工作负责人（监护人）班组 2 工作班人员（不包括工作负责人）共 人 3 工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）4 工作任务工作地点或地段（注明分、支线路名称、工作内容线路的起止杆号）工作内容5 计划工作时间自 年月日时分至 年月日时分 6 安全措施（必要时可附页绘图说明）6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：6.2 保留或邻近的带电线路、设备：6.3 其他安全措施和注意事项：6.4 应挂的接地线线路名称及杆号接地线编号工作票签发人签名 年月日时分工作负责人签名
2、年月日时分收到工作票 7 确认本工作票 16 项，许可工作开始许可方式许可人工作负责人签名许可工作的时间年月日时分年月日时分年月日时分8 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名：9 工作负责人变动情况原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。工作票签发人签名年月日时分 10 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）工作负责人签名 11 工作票延期有效期延长到 年月日时分工作负责人签名 年月日时分工作许可人签名 年月日时分 12 工作票终结 12.1 现场所挂的接地线编号 共 组，已全部拆除、带回。12.2 工作终结报告终结报告的方式许可人工作负责人签名终结报告时间年月日时分年月日时分年月日时分13 备注(1）指定专责监护人 负责监护（人员、地点及具体工作）(2）其他事项
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