湘钢炼铁厂“5·14”机械伤害事故.docx

1、湘钢炼铁厂“5.14”机械伤害事故事故经过:2008 年 5 月 14 日 6 时 15 分，湘钢炼铁厂铁焦原料工序仓二作业区 14#皮带皮带工靳（男，30 岁），接到调度室转焦炭指令，靳电话通知同班 K2 岗位皮带工何启动 14#皮带，自己启动卸料小车往 K3 皮带方向运行，做转焦炭的准备（K3 皮带转焦时需要两人配合）。何启动 14#皮带后，回走至 K3 皮带休息室旁时，发现靳捂住腹部蹲坐在萤石仓南端柱子旁，用手招呼何，何立即过去问什么事，靳要求何通知救护车要去医院，何看到小车还在运行，马上停下小车并于 6 时 25 分左右，电话通知当班班长周，周约 10 分钟后赶到现场，询问靳，靳答复被

2、小车挤了肚子痛，周迅速通知作业长陈，陈要求立即送至湘潭市第一人民医院。一医院 7 时 50 分开始手术抢救，至 15 日 0 时 55 分靳因肝脏挤碎导致腹内大出血、多器脏功能衰竭死亡。事故原因分析：直接原因：卸料小车卸料斗与立柱间间距过小（110mm 左右），卸料斗挡板四角毛糙易挂衣服，小车边路面不平整，靳启动14#皮带卸料小车后随小车前行，在小车运行过程中对小车进行开门、挂钩操作，衣物被小车挂住后，靳被小车带入立柱间挤伤。这一行为违反了仓二作业区皮带岗位工艺技术操作标准中 3.3.4 和 3.3.6“小车行走时，作业人员与小车之间保持 1.5m 以上距离，严禁手扶小车轨道及上下小车，防止被

3、行进中的小车轮压伤，轨道与水泥柱之间以及小车安全护栏内侧严禁站人，防止机械伤害”、“小车卸料过程中，作业人员与小车同行时，作业人员应走在小车前进方向的后面，并注意观察地面或周围情况，避免被障碍物绊倒或踩到洒落的矿石颗粒滑到，被小车压伤、挤伤等伤害事故发生”的规定，是造成事故的直接原因。间接原因：1）、作业区安全培训教育不到位。靳去年 11 月从原烧区调入铁区有卸料小车的 14#皮带，操作对象发生了很大改变，但是在作业区、班组均没有对靳在上新岗位前的安全培训教育；作业区内的被调查人员均不熟悉本岗位危害种类、各级风险数量及控制措施；作业区内的被调查人员均不知道急救电话，除作业长外作业区内的被调查人

4、员均不清楚事故报告程序。2）、炼铁厂按照公司安全生产区域项目责任管理办法及公司领导安全讲话内容，对作业区做出了岗位区域安全责任制分解落实的要求，但是铁焦工序仓二作业区作业长将岗位区域安全责任制分解后没有落实到班组。3）、作业区对班组及作业现场疏于管理，2008 年只有一次作业区安全督察记录，作业长的日志填写时有时无，作业区安全记录本中没有安全隐患排查、整改记录。4）、炼铁厂安环组原料小组对作业区安全督查、指导、考核不力，没有及 时掌握作业区的安全管理漏洞。安全主管对安全区管工作督察不到位，安全管理不力。5）、14#皮带及小车曾经发生过多起机械伤害事故，炼铁厂完善修改了作业指导书，但是 14#皮

5、带与员工行走通道间在发生事故前一直无安全护栏，小车机械伤害作为仓二作业区受控三级风险，未悬挂明显的安全警示标志。事故纠正和预防措施：1、6 月 15 日前，各作业区、班组组织员工重新学习岗位作业指导书、操作牌制度、设备点检定修管理办法、安全生产区域项目责任管理制度、事故处理流程及伤员处理方法等安全知识及有关规章制度、特别是岗位作业指导书、要求员工不但要牢记内容，而且还要能理解其内涵，由作业区组织进行培训效果的验证，员工的理论、实际操作一定要做到考试合格方准上岗。炼铁厂安环组将在 6 月中旬认真组织一次对作业区、班组执行安全教育、规定情况进行检查和考核。2、6 月 20 日前，炼铁厂安环组完善皮带机的危害因素分析及预防控制措施下发到各作业区，由各作业区组织对员工进行培训，炼铁厂安环组负责对皮带岗位班组长进行培训。3、炼铁厂的管理人员要深入现场，严格管理、从严考核，杜绝各类违章行为，消除各类事故隐患，确保安全生产。4、责成炼铁厂铁焦原料工序仓二作业区 14#皮带与员工行走通道间，制作安全防护栏杆。5、炼铁厂将事故通报下发到全厂各作业区，要求认真组织学习和讨论，举一反三，从中吸取教训，避免类似的事故发生。