1、湖北省黄麦岭磷化工有限责任公司“104”一般中毒事故调查报告2016 年 10 月 4 日，湖北省黄麦岭磷化工有限责任公司(以下称黄麦岭磷化工公司)肥业分公司发生一起一人中毒死亡事故，直接经济损失 67 万元。事故发生后，市委、市政府高度重视。市委书记陶宏、市长滕刚等领导同志指示市安监局督促黄麦岭磷化工公司妥善处理善后事宜，做好死者家属安抚工作，维护社会稳定；并迅速查明事故原因，依法追究事故责任，认真吸取事故教训，切实抓好全市安全生产工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和湖北省生产安全事故调查报告和调查处理办法（省政府令第 354 号）的规定，10 月 8 日，市政
2、府成立由市安监局副局长彭邦俊任组长，市监察局、市总工会、市公安局、市安监局等单位参加的黄麦岭磷化工公司“10.4”一般中毒事故调查组（以下称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，迅速开展了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、事故单位的情况（一）黄麦岭磷化工公司有关情况。（一）黄麦岭磷化工公司有关情况。黄麦岭磷化工公司位于湖
3、北省大悟县阳平镇，企业法人营业执照注册号 914209001810107926，注册资本 8.73 亿元；2014 年 11 月 28 日由湖北省联合发展投资集团有限公司收购，为其全资子公司。董事长丁振国，党委书记、总经理(法定代表人)刘蓓，现有员工 2001 人，下设 9 大职能部门(人力资源部、生产技术部、安全环保部、计划财务部、质检计量部、设备管理部、审计监察部、招标采购中心、综合办公室)和 11 个分（子）公司(矿业分公司、肥业分公司、硫酸分公司、合成氨分公司、物流分公司、金牛公司、维修分公司、生物科技公司、销售公司、联投大悟公司、后勤公司)。黄麦岭磷化工公司安全生产许可证于 2014
4、 年 9 月 8 日延期换证，编号为(鄂)WH安许证字延 0072，许可范围：硫酸、磷酸、氟硅酸钠、氨等。2014 年 12 月 20 日取得安全生产标准化二级企业(危险化学品)证书，证书编号为 AQBWH(鄂)201400296。2014 年 10 月28 日黄麦岭公司取得危险学品生产单位登记证，证号为420912014。（二）肥业分公司有关情况。（二）肥业分公司有关情况。肥业分公司现有员工 210 人，总经理王军，副总经理陈大庆分管设备，肖日初为分管生产和安全的负责人(未任命具体职务)。分公司下设综合办公室、安全生产室、磷酸车间、磷铵车间、成品车间、氟硅酸钠车间。安全生产室主任李平，负责分
5、公司安全生产；磷酸车间经理胡艳军，车间分反应、过滤、浓缩、二次过滤工段；分析室由安全生产室管理，共 13 人，班长魏喜东；现场取样分析每小时一次，单人操作；磷酸车间反应槽、熟化槽取样分析三氧化硫含量和滤液比重。肥业分公司主要产品及年生产能力：磷酸 15 万吨/年、磷酸二铵 30 万吨/年、氟硅酸钠 1 万吨/年。生产工艺：硫酸和磷酸、反应料浆经混合三通充分混合后进入萃取槽第四室和中心室，进入第一室的磷矿经预分解反应生成的磷酸一钙料浆与以上稍过剩的硫酸反应生成的 CaSO42H20 晶体及磷酸溶液，此料浆经轴流泵循环、搅拌器充分均匀搅拌，进入熟化槽，保证停留时间，使结晶长大、易于过滤洗涤，并送至
6、过滤液固分离。反应生成热及硫酸稀释热部分加热滤饼洗水，和经冷却水置换带走，不凝性气体由真空泵抽吸。同时生成含氟气体经尾洗风管进入氟洗涤器用水充分洗涤吸收，生产 10-12%氟硅酸，以满足氟硅酸钠生产的需要。残余含氟气体由尾洗风机抽往烟囱，排入大气。磷酸经浓缩至 45%的浓磷酸后，浓磷酸与氨反应造粒生产磷酸二铵。（三）教育培训、持证上岗和安全管理机构情况。（三）教育培训、持证上岗和安全管理机构情况。黄麦岭磷化工公司员工招聘由人力资源部负责，所有新员工入厂进行一级安全教育，各分公司进行二、三级安全教育，经考试合格后分配上岗。今年每月有安全宣传教育计划及总结通报，每月有员工安全考试，每人有培训证书，记录考试考核内容及成绩。公司主要负责人、分管负责人和安全管理人员共29 人取得安全合格证；现有专职安全员 37 人(安全专员 12人，安全主管 25 人)，有注册安全工程师 18 名，232 名员工取得特种作业人员操作证。黄麦岭磷化工公司安全生产委员会主任由总经理刘蓓担任，副主任为副总经理邓国斌，安委会办公室与安全环保部合署办公，安环部副部长王耀林兼任安办主任。二、事故经过及救援2016 年 10
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