1、常德市安监局关于湖南星源烟花制造燃放有限公司“411”一般火药爆炸事故调查报告2017 年 4 月 11 日 16 时 45 分左右,湖南星源烟花制造燃放有限公司混药工房发生一起火药爆炸事故,造成 1 人死亡,直接经济损失 82.6 万元。事故发生后,市委市政府高度重视,决定由市人民政府对该起事故进行提级调查,由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会,鼎城区纪委、公安局等有关人员组成湖南星源烟花制造燃放有限公司“411”一般火药爆炸事故联合调查组(以下简称事故调查组),邀请市人民检察院派员参加事故调查工作,并聘请专家对事故原因进行技术分析。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分
2、析,查清了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故发生单位情况(一)事故发生单位情况1.1.企业概况企业概况湖南星源烟花制造燃放有限公司(以下简称星源公司)位湖南星源烟花制造燃放有限公司(以下简称星源公司)位于常德市鼎城区石板滩镇玉皇庵村沙里岗组,于常德市鼎城区石板滩镇玉皇庵村沙里岗组,20082008 年年 4 4 月月 1 18 8日在鼎城区工商行政管理局注册登记(统一社会信用代码:日在鼎城区工商行政管理局注册登记(统一社会信用代码:914307036735740251914307036735740251),法定代表人郑鹏飞,身份证号码:),法
3、定代表人郑鹏飞,身份证号码:430703xxxxxxxx505x430703xxxxxxxx505x。主要经营烟花类:喷花类(B、C、D)级、旋转类(B、C、D)级、组合烟花类(B、C、D)级、吐珠类(B、C)级、升空类(B、C)级、玩具类(造型玩具/线香型,C、D)级生产(许可证有效期至 2017 年 7 月 13 日止)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。安全生产许可证号:(湘)YH 安许证字2014012716,有效期:2014年 7 月 13 日至 2017 年 7 月 13 日;2011 年 1 月,该企业通过烟花爆竹安全生产标准化三级企业达标评审,证书编号:A
4、QBYHSC(湘常)20110017 号,2014 年 6 月通过复评。该企业从业人员 160 人,其中专职安全管理人员 2 人,兼职安全管理人员 8 人。2.2.事故厂房主要生产设施情况事故厂房主要生产设施情况(1 1)工房:)工房:238238 号机械药混合工房设计为危险等级号机械药混合工房设计为危险等级 1.1-11.1-1,设计限药量设计限药量 1010,单层,建筑面积,单层,建筑面积 1414。建筑结构实际为墙体砖混,屋盖为现浇钢筋混凝土结构。四周有人工堆筑或人工挖掘的山体防护屏障。(2)设备:烟火药混合机系湖南省浏阳市浏河机械厂生产。2014 年 07 月,由湖南省浏阳市浏河机械厂
5、派员现场安装调试,并指导该公司相关人员现场培训和操作。装机使用 2 年 9 个月,生产企业未注明装机使用年限。3.3.安全管理情况安全管理情况企业安全制度及安全教育落实不到位。企业安全制度及安全教育落实不到位。与班组签定了安全生产目标责任书,要求班组开展三级培训,但无培训台帐;安全设施设备管理制度主要针对消防设施制定,对安全生产设施设备未明确管理制度;制装筑药人员安全生产责任制第第 9 9 条条规定:配制药物的筛选工具不得使用铁质、塑料及化纤制品等易产生静电的工具,但未建立制度对此类工具进行有效管理;重大危险源检测、评估监控制度不落实,无记录、无台帐;烟火药自动混合机保养、隐患排查制度不落实,
6、未明确专人养护、无养护台帐。(二)有关职能部门安全监管情况(二)有关职能部门安全监管情况1.1.鼎城区安全生产监督管理局(以下简称区安监局)鼎城区安全生产监督管理局(以下简称区安监局)20172017 年初,区安监局下发了鼎城区年初,区安监局下发了鼎城区 20172017 年烟花爆竹计年烟花爆竹计划执法检查方案、划执法检查方案、20172017 年度烟花爆竹安全监管工作要点、年度烟花爆竹安全监管工作要点、鼎城区鼎城区 20172017 年二季度区级领导带队检查安全生产工作方案、年二季度区级领导带队检查安全生产工作方案、鼎城区烟花爆竹从业人员鼎城区烟花爆竹从业人员 20172017 年培训工作计划及关于加年培训工作计划及关于加强清明期间烟花爆竹安全监管的紧急通知等文件,制定了强清明期间烟花爆竹安全监管的紧急通知等文件,制定了关于检查烟花爆竹生产企业清单。关于检查烟花爆竹生产企业清单。星源公司为区安监局计划执法单位,1 月-4 月到事故发生企业现场检查 3 次(其中包括一次行政计划执法),下达整改指令书 3 次,交办 7 项隐患均已整改到位。据查,死者李树文于 2016 年 3 月 20