1、白云区人和镇“1119”其他爆炸一般事故调查处理情况2017 年 11 月 19 日 11 时 30 分许，位于广州市白云区人和镇镇湖村的广州市三牛不锈钢制品有限公司车间发生一起其他爆炸事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 150 万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过。（一）事故经过。根据现场勘查和调查询问，结合公安部门提供的材料，2017 年 11 月 19 日上午，广州市三牛不锈
2、钢制品有限公司（以下简称三牛公司）进行正常的生产经营活动。11 时许，李敏（三牛公司工人）按照当天工作安排对涉事水箱进行检漏、套箱工作，用空气压缩机对涉事水箱内胆进行充气检漏。11 时 30分许，李敏发现水箱内胆压力达到约 0.5MPa 后准备进行后续工作，此时水箱内胆突然发生爆炸，爆炸碎片击中处于附近的李森明（三牛公司工人）的头部，造成李森明部分头盖骨被削去，当场死亡。（二）救援情况。（二）救援情况。事故发生后，三牛公司现场附近人员立即拨打 120 求救，并报警，医护人员赶到事故现场后，证实李森明已当场死亡。接报后，区公安分局、区安监局、区市场和质量监管局、人和镇政府等相关单位派员立即赶到事
3、故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。（三）善后情况。（三）善后情况。事故发生后，经事故发生单位与受害者家属在有关单位的多次协调下达成协议，于 2017 年 12 月 12 日签订了赔偿及谅解协议，由三牛公司向死者家属在申请保险赔付的基础上，再赔偿死者家属 25 万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。（四）事故直接经济损失情况（四）事故直接经济损失情况经统计，本次事故共造成直接经济损失约 150 万元。二、事故原因分析与定性（一）事故原因。（一）事故原因。1.1.直接原因。直接原因。事发单位违规进行气压试验检漏，从业人员冒险蛮干，
4、违反操作规程。根据钢制焊接常压容器（NB/T47003.1-2009）第9.7.7.1 条的要求，采用气压试验需具备的条件：（1）由于结构和支承原因，容器不能安全地盛水；（2）容器内部不容易干燥，运行中不允许残留试验液体。经查，涉事水箱内胆不具备气压试验条件，不应采用气压试验检漏。按照钢制焊接常压容器（NB/T47003.1-2009）第4.8.2 条计算，涉事水箱内胆气压试验压力为 0.05MPa，并应采取阶段升压。经查，李敏对气压试验检漏存在的危险因素认识不足，在对涉事水箱内胆进行气压试验时，未能按照阶段升压的方式进行作业，冒险蛮干，以致涉事水箱内胆内部压力远超0.05MPa，进而发生爆炸
5、，违反了钢制焊接常压容器（NB/T47003.1-2009）第 9.7.7.5 条和中华人民共和国安全生产法第五十四条第五十四条的规定，直接导致了事故的发生。2.2.间接原因。间接原因。（1）事故单位未有效落实安全生产主体责任。经查，三牛公司未能提供对从业人员的安全教育培训记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第二十五条和第四十一条第四十一条的规定，间接导致事故的发生。（2）主要负责人和安全管理人员未有效履行安全生产管理职责。经查，截止事故发生时，三牛公司主要负责人吕锦成对现场工作缺乏有效的检
6、查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定本单位安全生产规章制度，作业现场未见安全管理制度和相关安全操作规程，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第十八条第（二）、（五）项的规定。（二）、（五）项的规定。厂长吕志强作为三牛公司的安全管理人员，未能组织或参与本单位的安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时发现并制止违反操作规程的行为，违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第二十二条第（二）、（五）、（二）、（五）、（六）项的规定。（六）项的规定。（3）出租方未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。经查，谭卫沛未能对三牛公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现三牛公司存在的事故隐患并及时督促整改，违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第四十六条第二款的规定。（4）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，人和镇镇湖村未能按照广州市白云区安全生产网格化管理制度的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有
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