荔湾区华林街“8.12”生产安全事故调查报告书.docx

1、欢迎光临安全人之家https:/荔湾区华林街“8.12”生产安全事故调查报告书2019 年 8 月 12 日 16 时 50 分左右，广州市荔湾区珠玑路连珠巷 28号装修工程施工现场，一名工人在进行楼梯拆除作业时楼梯发生坍塌，造成一起致 1 人死亡的生产安全事故。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、广东省生产安全事故调查处理办法等法律法规的规定，受区政府委托，区应急管理局牵头会同区政府办、区公安分局、区住建局、区总工会和华林街道办事处等单位迅速成立了荔湾区华林街“8.12”事故调查组。同时聘请了 2 名建筑施工方面的专家参与技术原因调查工作。事故调查组坚持

2、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘察、相关当事人的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。经调查认定，荔湾区华林街“8.12”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）荔湾区珠玑路连珠巷 28 号装饰装修工程概况。1.工程总体概况。广州市荔湾区珠玑路连珠巷 28 号是一幢两层半的钢筋混凝土框架结构住宅，建筑面积 134.38，业主是刘肃、王北。该址装修工程的主要施工内容为地砖铺设、墙面扇灰、水电

3、铺设、厨欢迎光临安全人之家https:/卫改造、吊顶、门窗更换和楼梯改造等，工程总额为 36.8 万元。开工日期为 2019 年 2 月 22 日，约定竣工日期为 2019 年 9 月 21 日，预计总工期 210 天。（装修现场概貌如图 1 所示）（图 1 装修现场概貌）2.楼梯改造部分工程概况。荔湾区珠玑路连珠巷 28 号房屋内有一条从一楼地面通往三楼楼面的钢筋混凝土结构楼梯，在第一和第二层中间设置有一个楼梯平台（平台 1），在第二和第三层中间也设置有一个楼梯平台（平台 2），整条楼梯共分 4 个梯段。楼梯改造部分工程的内容是把上述楼梯拆除，更换为定制式钢结构楼梯。（楼梯结构如图 2 所示

4、）（图 2 楼梯结构示意图）（二）施工单位基本情况。广州恒景建设工程有限公司。统一社会信用代码：91440111MA59DRE670，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：陈惠贤，注册资本：壹仟万元人民币，成立日期：2016 年 7 月 14 日，住所：广州市白云区鹤龙街彭上兴富路 6 号汇桥大厦 2005 房，经营范围：土木工程建筑业。经查，该公司无任何建筑企业资质。2019 年 2 月 20 日，业主刘肃、王北与广州恒景建设工程有限公司签订了家庭居室装饰装修工程施工合同，将荔湾区珠玑路连珠巷 28号的装修工程发包给该公司。欢迎光临安全人之家https:/（三）工程的安全生产协议。业

5、主刘肃、王北与广州恒景建设工程有限公司在合同中对有关安全生产和防火约定如下：1.甲方提供的施工图纸或做法说明，应符合消防法和有关防火设计规范。2.乙方在施工期间应严格遵守有关建筑工程安全技术规程、工人安全操作规程、消防法和其他相关的法规、规范。3.由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防法规，导致发生生产安全或火灾事故，乙方应承担由此引发的一切经济损失。（四）工程的组织实施情况。广州恒景建设工程有限公司由陈惠贤负责跟业主沟通确定具体的装修要求，临时雇用了 1 名建筑散工陈焯威做现场的施工和安全管理，安排了公司员工陈虎雄负责采购材料和跟进工程进度，然后根据施工内容临时雇用相应的建筑散工

6、到场作业。该公司临时雇用了时超群和张玉兰夫妇进行楼梯的拆除作业。（五）楼梯拆除的作业程序。楼梯的拆除方法由时超群与陈焯威凭经验确定，两人经过商量后，用一条截面规格为 10*10cm 的长方钢管斜顶在梯段底部做支撑，时超群手持电镐站在梯段上，从上往下逐级凿除每个踏步上的混凝土，每凿除几个踏步，就往下移动钢管，保证钢管在梯段底部的支撑点在电镐击打点的下方。待梯段上的混凝土全部凿除后，再把剩余的钢筋剪下，这样就完成了整个梯段的拆除。在8月12日事发当天的拆除作业中，除了用一条截面规格为10*10cm欢迎光临安全人之家https:/的长方钢管斜顶在梯段底部做支撑外，时超群还临时增加了一条截面规格为 6*4cm 的长方钢管支撑在梯段下方。（事发时的防护支撑如图3 所示）二、事故经过及应急救援处置情况（一）事故经过。2019 年 8 月 11 日，时超群和张玉兰夫妇到施工现场开始进行楼梯的拆除作业，时超群负责拆，张玉兰负责清理拆除的废料，陈焯威在现场管理。当天拆除了平台 2 至三楼梯段。8 月