1、惠山区堰桥子财机械厂“420”一般机械伤害事故调查报告2022 年 04 月 20 日 09 时 40 分左右，位于无锡市惠山区长盛路 1 号惠山区堰桥子财机械厂内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 125 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法(无锡市人民政府令第 122 号)的规定。无锡市惠山区人民政府成立了由区应急管理局为组长单位，惠山公安分局、区总工会为成员单位，并邀请区纪委监委参加事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘
2、验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现事故调查工作基本结束，将有关情况报告如下：一、事故单位概况惠山区堰桥子财机械厂（以下简称子财机械）统一社会信用代码：92320206MA1PA4EY4P，企业类型：个体工商户，经营场所：无锡市惠山区堰桥街道长安社区万巷，组成形式：个人经营，经营者：高子伟，注册日期：2017 年6 月 28 日，经营范围：机械设备及配件的制造加工，五金加工。二、事故经过2022 年 4 月 20 日 9 时 40 分
3、左右，在子财机械生产车间内，该单位员工瞿世发在操作一台 25 吨冲床冲压作业过程中，模具冲压发生故障，冲压时材料（钢带）未被完全切断、卷曲变形、输送卡死。此时，瞿世发未采取停机检查、排除故障，而是测试冲压、继续作业，致使模具进料装置发生横向拉伸，模具内 4 只导向柱、3 根定位针和 4只“F 型”限位装置断裂，其中 1 只“F 型”限位装置断裂的“L 型”冒头弹出，射入瞿世发心脏部位，事发后，由120 将瞿世发送往惠山区第二人民医院救治，经抢救无效瞿世发于当日死亡。事故冲床：生产厂家为沃得精机（中国）有限公司，机械名称“开式可倾压力机”，出厂日期 2010 年 5 月，设备型号为“J23-25
4、”，公称力 250KN。该冲床安装一套冲压模具，模具分为上模和下模，该模具设计可冲压 10 万次，零件 10 万件，据企业主要负责人阐述，该模具已冲压产品5 万余件。事发时，冲压材料（一卷钢带）已经完成约 60%，模具内材料发生卷曲变形，冲压输送卡死，冲床处于通电状态。事发后，经技术专家现场勘验，发现模具内 4 只导向柱、3 根定位针和 4 只“F 型”限位装置断裂的部件中，仅 1 只“F 型”限位装置断裂的“L 型”冒头缺失，与瞿世发胸部创伤口极其吻合，其它断裂部位均残留在模具内。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 125 万元人民币。死者概况：瞿世发
5、，男，系子财机械冲床操作工。四、善后处理事故发生后，子财机械与瞿世发家属，在无锡市惠山区长安街道人民调解委员会的调解下，于 4 月 27 日，双方签订了人民调解协议书，共同达成赔偿事宜。五、事故原因和事故性质调查组通过对事故现场勘察和对有关人员的调查询问、查阅相关资料，认定事故原因主要有以下几个方面：（一）直接原因瞿世发对设备操作不当，模具冲压作业发生故障时，未按冲床安全操作规程第 18、19 条的规定，采取停机检查、排除故障，而是试图通过测试冲压达到修复状态，继而引发模具合模定位发生偏差，模具内导向柱、限位装置等多处零部件断裂，碎裂物弹出导致事故发生，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原
6、因1、子财机械安全生产教育培训工作落实不到位。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全教育培训并考核合格后安排上岗，致使从业人员没有具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，这是本起事故的重要原因。2、子财机械教育督促从业人员执行操作规程不力。未向从业人员告知冲床冲压作业发生故障时，可能存在的危险因素，危险部位未采取有效防护措施；发生故障时，作业人员未停机检查、排除故障，督促作业人员执行操作规程不到位，这是本起事故的主要原因。3、经营者高子伟督促、检查安全工作不到位。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。事发后对模具拆解发现，模具预留冲压缝隙、合定位缝隙孔洞内存有较多的金属碎屑，导致模具合模不严，冲压不到位发生机械故障，继而引发工件未冲压切断，模具排屑和输送卡死，未对模具进行经常性安全检查和碎屑清理，及时消除安全生产事故隐患，这是事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，本起事故是一起因员工操作不当、管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议按照相关规定，现将
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