1、朝阳润兴重型机械制造有限公司“1130”机械伤害一般事故调查报告2020 年 11 月 30 日 9 时 30 分左右，朝阳润兴重型机械制造有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 120 万元。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和辽宁省安全生产条例等法律法规，龙城区政府成立由区应急管理局、市公安局、区总工会等部门人员组成朝阳润兴重型机械制造有限公司“1130”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区监察委派员参加监督事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查
2、阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位基本情况1.基本情况：朝阳润兴重型机械制造有限公司，法定代表人刘岩；企业类型:有限责任公司；成立日期：2019 年7 月 25 日；注册资本：3000 万元；经营场所:朝阳市龙城区龙泉街道东三家村工业园区;经营范围：许可项目包括技术进出口和货物进出口，一般项目包括通用设备制造、矿山机械制造、建筑材料生产专用机械制造、机械设备研发、普通机械设备安装服务、通用设备修理、专用设备修理、轴承齿轮传动部件制造、有色金属合金销售。登记
3、机关：朝阳市龙城区行政审批局，日期 2020 年 6 月 15 日；统一社会信用代码：91211303MAOYTY3E2L。2.事故现场勘查情况：摇臂钻床型号 Z3080X25,沈阳机床有限公司生产制造，2008 年 2 月出厂。该钻床最大钻孔80mm,跨距 2500mm。加工件为巴氏合金轴瓦（以下简称轴瓦），矿山半自磨机配件。轴瓦外型尺寸为：内径 2000mm，外径 2700mm，高度 1000mm，轴瓦重 7.5 吨。轴瓦两个端面按设计分别钻 14 个 M16 的钻孔，其中一侧钻 2 个18mm 的输油孔，孔深 500mm。3.死者情况：死者杨继海，男，48 岁，朝阳润兴重型机械制造有限公
4、司钻床操作工，朝阳市双塔区居民。二、事故发生经过及救援情况2020 年 10 月 15 日，轴瓦铸件外协铸造。11 月 6 日，轴瓦铸件运到公司。11 月 8 日，开始对轴瓦进行加工，经镗床和立车粗加工后，11 月 21 日，开始对轴瓦构件进行焊接。11 月 27 日，用立车对轴瓦进行了精加工。11 月 30 日，开始对轴瓦两个端面进行钻孔。11 月 30 日 8 时左右，摇臂钻床操作工杨继海开始对轴瓦进行钻孔作业，当时车间干活的还有镗床操作工郭东华、立车操作工邓佳兴、焊工杜国强和干零活的庞玉静等 5 人。上午 9 时 30 分左右，杨继海站在工作台上钻孔作业时，未按要求佩戴劳动防护用品，他向
5、轴瓦内俯身时，身体右侧距钻头很近，右腋下衣服不慎被钻头绞住，瞬间他整个身体随钻杆快速旋转起来，身体多次碰撞轴瓦。当时在钻床附近干零活的庞玉静发现杨继海出事了，立即喊人，并向单位领导报告。立车操作工邓佳兴听到喊声，立即跑过去关闭了钻床电源开关，然后拨打了 120 急救电话。车间作业人员相继赶到事发现场，把杨继海就地放平，用毛巾捂住出血的部位，120 急救车赶到后，把杨继海送到朝阳市中心医院进行抢救，10 时 40 分左右，杨继海经抢救无效死亡。三、事故发生的原因及事故性质（一）直接原因杨继海在作业过程中，未依规正确佩戴和使用必要的劳动防护用品，冒险向轴瓦内俯身时衣服被钻头绞住，身体随钻杆快速旋转
6、并碰撞轴瓦受伤致死，是造成此次事故的直接原因。（二）人为破坏因素排除情况经过现场勘查，调查询问，了解情况，排除人为破坏等因素引起事故发生的可能性。（三）存在的主要问题朝阳润兴重型机械制造有限公司未认真落实安全生产主体责任。违反安全生产法第二十五条第一款规定，企业未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；违反安全生产法第四十一条和辽宁省企业安全生产主体责任规定（辽宁省政府令第 264 号）第六条第二款之规定，企业未制定完善本单位的安全生产规章制度和操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；违反安全生产法第四十二条规定，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员正确佩戴和使用。四、事故性质经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故责任单位和责任人的处理意见1.朝阳润兴重型机械制造有限公司未认真履行安全生产法定职责。违反了安全生产法第二十五条第一款、第四十一条和辽宁省企业安全生产主体责任规定第六条第二款之规定，未
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