1、关于黑山县常兴镇田茂有经营的水泥板生产场所“6.27”机械伤害死亡一般事故的调查报告2020 年 6 月 27 日 7 时 20 分左右，黑山县常兴镇孙家村田茂有经营的水泥板经营场所发生一起机械伤害死亡事故，造成 1 人死亡，直接经济 40 万元。事故发生后，依照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）等法律法规的规定，由县应急局、公安局、监察委、总工会、市场监督局组成联合调查组，并邀请县人民检察院参加。调查组当天进入该经营场所进行现场勘察、调查取证，现将事故初步情况报告如下：一、事故发生单位的概况该水泥板经营场所位于常兴镇孙家村，成立于 2019 年，
2、无工商营业执照，投资人：田茂有。通过现场勘察，生产产品为水泥板。死者的基本情况姓名性别年龄工种住址李振东男54操作工常兴镇孙家村小坨子屯二、事故经过早上 7 点左右，李振东（死者）给铲车加完油，李振东就进入车间开始从事搅拌机上料的活。大约 7 点 20 分，在车间正在从事水泥板振捣作业的王鹏听见李振东喊：“赶紧过来啊”。王鹏回头看了一下，发现李振东被卡在机器里了。王鹏喊了旁边一起干活的何文岩一起到出事地点，在往出事地点走时提升机已经停止工作。发现李振东被夹在提升斗与提升机滑道的间隙中，脚在滑道横梁上，后背与提升斗接触，脑袋朝北脸朝东，脸贴在搅拌机上，像趴在滑道上一样。王鹏去机器开关那边想把提升
3、斗放下来，发现提升斗已经不能正常操作。何文岩和王鹏喊田茂有：“快过来了吧，出事了”。田茂有到现场后，发现李振东嘴破了，脸发紫，然后在他身上就往下滴答血了。田茂有喊：“老李、老李”，他没有反应。田茂有想把李振东救下，发现李振东卡在机器设备上了。当时有人拨打报警电话，当地派出所、“120”医护人员、“119”救援人员相继赶到现场。“119”救援人员用专业工具把斗子撬开了，把人放了下来。当时李振东脸紫色，嘴破了，腿的骨头都出来了。在场人员用棉被把李振东抬到外边床上，由殡仪馆的车辆拉至殡仪馆。三、事故原因（一）事故的直接原因李振东，安全意识不强，自我保护意识差，冒险作业。（二）事故发生的间接原因田茂有
4、，该水泥板生产场所安全生产第一责任人，未能履行企业主要负责人安全生产职责，企业安全生产主体责任落实不到位。该生产场所各项规章制度不健全，从业人员安全培训不到位，未认真宣贯执行各工种操作规程，安全技能掌握不牢。乡镇、村两级网格员履行监管职责不到位，安全监管存在盲区。四、事故性质生产安全责任事故。五、责任认定及处理建议1、李振东，安全意识不强，自我保护意识差，冒险作业。因其在事故中遇难，故免于追究责任。2、田茂有，安全生产主体责任第一责任人，未取得生产经营资格，无证无照生产经营 4 个月（2019 年 10 月至11 月、2020 年 3 月至 6 月）。没有建立健全安全生产责任制为主的各项规章制
5、度和各工种操作规程，对从业人员培训不到位，在事故中负第一责任人责任。其行为违反安全生产法第十八条，依据安全生产法第九十条、生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十九条第一款之规定（个人经营的投资人未依照安全生产法的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处 2 万元以上 5 万元以下的罚款；）建议罚款 4.9 万元，田茂有不能担任该场所负责人；田茂有经营的水泥板生产场所，无工商营业执照，建议市场监督部门依法依规进行处理。3、黑山县常兴镇孙家村，对事故企业无巡查记录，未认真履行安全生产
6、网格员职责，对本村有非法生产行为企业未及时发现和报告。对事故发生负直接监管责任。建议纪委监委依纪依规进行处理。4、黑山县常兴镇人民政府，未认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，镇党委政府长时间没有安排分管安全生产工作副镇长，安全监管人员少，仅有一名监管人员，对辖区内的非法生产企业未及时发现和制止，监管存在盲区。对事故发生负属地监管责任。建议纪委监委依纪依规进行处理。六、整改措施1、该水泥板生产场所要认真吸取事故教训，取得合法经营资格，努力建立健全安全生产责任制为主的各项规章制度和各工种操作规程，并对各工种操作规程执行情况做全面检查和督促。2、本着“四不放过“原则，结合本次事故搞一次以贯彻操作规程为主要内容的安全生产教育培训，做到横向到边、纵向到底。加强安全技能培训，增强职工安全防范意识，做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害。3、企业要认真开展隐患排查治理，组织专门人员，发现隐患及时处理，采取行之有效的防范措施，指定专人落实安全管理责任，严防事故发生。4、常兴镇人民政府要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的讲话和指示精神，落实黑山县地方党政领导干部安全生产责任制。按照上级部门关于
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