1、辽宁大型钢管有限公司“226”一般机械伤害事故调查报告2019 年 2 月 26 日 7 时 50 分许，辽宁大型钢管有限公司石油车间内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 122.26 万元。事故发生后,按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，受区政府委托，太子河区应急管理局会同区监察委、区公安分局、区总工会、祁家镇人民政府成立了“226”事故调查组，同时邀请区检察院派人参加。调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议及事故防范措施。现将事故情况报告如下
2、：一、基本情况（一）事故发生单位及人员简要概况1、辽宁大型钢管有限公司，成立于 1985 年 10 月 8 日，注册资本人民币贰亿零贰拾陆万元整，有限责任公司，共有职工 400 余人。有两个厂区，分别位于辽阳市太子河区贾双村、太子河区朝光村。事故发生地为朝光厂区，职工人数 200 余人，年生产力 10 万吨，年产值 4.3 亿元。经营范围：钢管制造，预制保温管、机械金属结构加工，钢管PE 防腐、环氧粉末防腐，钢材、钢管批发零售、代购代销，道路货物运输。（二）设备主要结构情况钢管倒棱机用于加工钢管端面钝边及坡口使用。主要结构床头箱分为左床头箱和右床头箱分别位于南侧和北侧。床头箱由主轴箱及连接在一
3、起的床头箱底组成，装于拖板上，由拖板上的驱动装置推动床头箱沿拖板导轨纵向移动。南北拖板各装操纵室一个，北侧操作室为主操作室，可以同时控制南北两个钢管倒棱机。主轴箱工作进给调速范围2mm/min-30mm/min，主轴箱快进速度 1600mm/min，大拖板行走速度 4800 mm/min。（三）现场环境情况操作工王伟负责北侧主操作室，操作工吴智林负责南侧操作室，钢管倒棱机西侧为半成品区，平铺摆放钢管 8根，未使用防滚装置（木楔子），东侧为成品区。钢管规格：直径 720mm，厚度 8mm，长度 11.5m，重量约 1.4 吨。二、事故发生经过和事故救援情况2019 年 2 月 26 日 7 时
4、50 分许，辽宁大型钢管有限公司朝光村厂区石油车间操作工王伟、吴智林操作钢管倒棱机对半成品钢管两端进行倒棱（加工坡口）。此时，托辊装置上已放置半成品钢管，王伟、吴智林分别启动大拖板纵向向前方行驶，准备将钢管放入夹紧装置。这时半成品区一钢管滚至作业区域，王伟在未停止钢管倒棱机运行的情况下走出操作室前往作业区域将滚落钢管推回。王伟在推回钢管的过程中，被正在前进的北侧钢管倒棱机和托辊上准备加工的钢管挤在中间。此时，吴智林向北侧操作室方向望去，没有看到王伟，吴智林在未停止南侧钢管倒棱机的情况下走出操作室寻找，发现王伟面向南侧夹在钢管北端与钢管倒棱机之间。吴智林立即回到南侧操作室对南侧倒棱机进行倒车作业
5、，南侧倒棱机倒车后，吴志林立即到北侧操作室将北侧倒棱机停止，并进行倒车作业。随后吴智林将王伟扶放在地面上，并拨打了 120 急救电话，半个小时后 120 到场，确认死亡。三、事故原因（一）直接原因操作工王伟，忽视安全，在未停止钢管倒棱机运行的情况下，走出操作室冒险进入作业区域处理滚落的钢管，被行进的钢管倒棱机和托辊上准备加工的钢管挤压致死。（二）间接原因1、辽宁大型钢管有限公司，安全生产管理不到位，没有对半成品钢管采取防滚动措施，致使钢管意外滚至钢管倒棱机作业区域。规章制度不健全，没有对操作工离开操作室应先停止设备运行的相关规定，半成品区钢管摆放没有相应管理制度。2、辽宁大型钢管有限公司，对作
6、业现场监督检查不到位，对半成品区钢管摆放未使用防滚装置的隐患没有检查发现，作业区没有安全警示标识。3、辽宁大型钢管有限公司，教育培训不到位，致使工人安全意识差，自我保护能力不强，忽视安全，在没有任何防范措施的情况下，冒险进入作业区处理滚落的钢管，导致事故的发生。四、事故性质经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议（1）王伟，辽宁大型钢管有限公司朝光村厂区石油车间钢管倒棱机操作工，离开操作室没有对设备进行停机处理，冒险进入作业区作业，是该起事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。（2）刘守成，辽宁大型钢管有限公司朝光厂区专职安全员，负责公司朝光厂区安全管理工作。未能严格落实安全生产职责，对企业员工安全教育培训不到位，对厂区内部隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任。责成辽宁大型钢管有限公司予以处理，并将处理结果报太子河区应急管理局备案。（3）韩勇，辽宁大型钢管有限公司朝光厂区石油车间主任，负责车间的生产和安全管理工作。未认真履行车间主任职责，对车间安全管理和员工教育不到位，未建立健全钢管倒棱机岗位操作规
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