1、无锡安田精密机械有限公司 816 机械伤害事故调查报告2018 年 8 月 16 日 9 时 50 分许，位于无锡市新吴区江溪街道南丰工业园 B 区新锦路 103 号的无锡安田精密机械有限公司发生一起机械伤害事故，致 1 人死亡。无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局接到事故报告后,会同相关部门人员立即赶赴现场，进行现场勘查，并指导事故善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定，以及关于对无锡安田精密机械有限公司“816”机械伤害事故挂牌督办的通知（锡安201842 号）的要求，受无
2、锡市新吴区人民政府委托，成立了由区安全生产监督管理和环境保护局为组长单位，公安新吴分局、区总工会、区市场监督管理局为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、区检察院派员参加，同时聘请国家增材制造产品质量监督检验中心专家参加，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、查看监控和调查取证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况无锡安田精密机械有限公
3、司（以下简称“安田公司”）法定代表人:姜传云公司类型：有限责任公司统一社会信用代码：91320*2Y住所：无锡市新吴区江溪街道南丰工业园 B 区新锦路103 号注册资本：500 万人民币经营范围：普通机械及其配件的制造、加工、销售;汽车模具及夹具、摩托车模具及夹具的加工;五金交电、电器及器材、汽车配件的销售;自营和代理各类商品和技术的进出口(国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)该单位成立于 2010 年 8 月 2 日，主要负责人为总经理王某。目前，单位有员工 90 名，主要从事铝合金铸件的加工生产，生产工艺为压铸、熔炼，原料
4、为铝锭。二、事故设备情况事故设备：冷室压铸机，由佛山市腾镁精密机械有限公司（简称“腾镁公司”）制造，型号：TM-800DC，出厂日期：2016 年 4 月。该压铸机由模具区域、模具合型机构区域和安全门构成。模具区域为定型板和动型板之间的区域，定型版装有固定半模和压射系统，动型板装有移动半模。模具合型机构区域为动型板和合模缸座之间的区域，合模缸座是装有合模机构和合型缸的型板。2016 年 4 月 25 日“腾镁公司”在向“安田公司”销售该压铸机时，告知“安田公司”该型号压铸机模具区域安全门、机械限位开关等安全保护装置为选装配置。“安田公司”负责人王某认为其要在铸件中放置镶件，因此购买压铸机时要求
5、在压铸机模具区域不要加装安全保护装置，仅要求配备一款可移动的金属门进行辅助保护，导致该设备存在安全缺陷。三、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2018 年 8 月 16 日，因 7 号压铸生产线的领班李某某请假，“安田公司”压铸部经理覃某替代李某某上班。9 时许，覃某来到压铸车间开始进行“热模”前的准备工作。9 时 48 分，覃某将 7 号压铸生产线设置为半自动模式，开始“热模”。9 时 52 分 19 秒左右，“热模”完毕，覃某将压铸机半自动模式切换到自动模式。9 时 52 分 30 秒，覃某在与他人交流的同时，打开压铸机金属门，上身探入压铸机模具区域放置镶件。9 时 52 分 47 秒，
6、压铸机自动合模，覃某的头部被压铸机的模具挤压致死。（二）事故应急处置情况事故发生后，“安田公司”压铸机操作工于某某立即将压铸机切换到手动模式，转动“开模”按钮后，打开模具，并通知质量部主管乔某某，乔某某随即拨打“110”报警电话。9 时 55 分左右，“安田公司”项目经理德某某赶到事故现场，要求所有员工停止生产，并指挥员工保护事故现场。10 时 12 分左右，120 急救人员到达事故现场将覃某送往无锡市锡山人民医院，“安田公司”总经理王某随同前往。覃某被送至无锡市锡山人民医院后，经抢救无效死亡。新吴区安全生产监督管理和环境保护局、江溪街道等部门接报事故后，立即赶赴现场，指导应急处置和善后。8 月 20 日，“安田公司”与死者覃某家属达成赔偿协议。四、事故伤亡和直接经济损失该起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 160 万元人民币。死者概况：覃某，男，42 岁2017 年 7 月 28 日，“安田公司”聘请覃某为压铸部经理，并签订全日制劳动合同书。覃某有 20 余年压铸行业工作经验。五、事故原因和性质（一）直接原因作业人员安全意识淡薄，在压铸生产线处于自动模式下，冒险探入未按压铸单元安
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