1、无锡弇山钣金有限公司“6.18”一般机械伤害事故调查报告2019 年 6 月 18 日 14 时 30 分左右，位于无锡市锡山区东北塘街道西新路 8 号的无锡弇山钣金有限公司生产车间内,发生一起机械伤害致作业人员谢佳伟死亡的生产安全事故。锡山区应急管理局接报事故后，立即将事故报告区政府及市应急管理局。锡山区政府领导高度重视，立即作出重要指示。区应急管理局主要领导带领局职能科室人员和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，对事故善后和调查处理工作进行部署。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定，受锡山区人
2、民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，无锡市公安局锡山分局、区总工会为成员单位，并邀请区监委、区检察院派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：基本情况（一）事故发生单位概况无锡弇山钣金有限公司，住所：无锡市锡山区东北塘街道西新路 8 号；类型：有限责任公司；法定代表人：陈斌；统一社会信用代码：91320205MA1MJFFB96；经营范围：金属材料及制品、
3、通用机械及配件的加工和销售；仓储服务（不含危险品）；针纺织品（不含棉花和蚕茧）、五金交电、建筑装潢材料（不含油漆和涂料）、化工原料（不含危险品）、炉料（不含危险品）的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故设备相关情况事故设备统称为平板磨砂机，由平板磨砂机流水线、自动上下料设备、成品堆放平台组成，其中自动上下料设备、成品堆放平台为无锡弇山钣金有限公司后续购置,拼装而成。自动下料区域的自动下料设备和成品堆放平台之间存有 0.8 米的间隙，周边无任何安全警示标志和安全防护措施。二、事故发生经过和事故救援情况2019 年 6 月 18 日，无锡弇山钣金有限公司操作工
4、谢佳伟在生产车间内从事辅助类作业，协助叉车人员进行打包。14 时 30 分左右，谢佳伟独自进入平板磨砂机自动下料设备与成品堆放平台之间的间隙内，随后被正常作业的自动下料设备挤压受伤。事故发生后，在场人员立即拨打了“120”急救电话，谢佳伟被送到无锡市第二人民医院东院进行抢救，后经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况死者概况：谢佳伟，男，汉族，24 周岁，家庭住址：江苏省无锡市锡山区东北塘街道锡通村谢巷，公民身份号码：320283*1870。生前系无锡弇山钣金有限公司操作工。直接经济损失：约 131 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因1、平板磨砂机自动下料区
5、域的自动下料设备和成品堆放平台之间没有设置相应的安全防护措施，且自动下料区域周边未设置任何安全警示标志。2、谢佳伟安全意识淡薄，不具备必要的安全生产知识，对有关的安全生产规章制度和操作规程不熟悉，在未掌握有关岗位安全操作技能的情况下，擅自进入平板磨砂机危险下料生产区域，致使其被正常作业的自动下料设备挤压受伤，直接导致事故的发生。（二）间接原因1、无锡弇山钣金有限公司安全生产管理不到位。（1）未按规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员。（2）未按规定对从业人员（含谢佳伟）进行安全生产教育和培训。（3）开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，未能及时发
6、现并消除事故隐患。2、无锡弇山钣金有限公司主要负责人陈斌履行安全生产管理职责不到位。未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度；组织制定的平板磨砂机安全操作规程不完善，未涉及到作业人员相关安全作业区域的有关内容；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力。（三）事故性质事故调查组经调查认定，无锡弇山钣金有限公司“6.18”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议1、谢佳伟安全意识淡薄，不具备必要的安全生产知识，对有关的安全生产规章制度和操作规程不熟悉，在未掌握有关岗位安全操作技能的情况下，擅自进入平板磨砂机危险下料生产区域，致使其被正常作业的自动下料设备挤压受伤，从而引发事故，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在该起事故中死亡，事故调查组建议不再追究其责任。2、无锡弇山钣金有限公司安全生产管理不到位。未在平板磨砂机自动下料区域的自动下料设备和成品堆放平台之间设置相应的安全防护措施，且未在自动下料区域周边设置安全警示标志；未按规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员；
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