1、兴化市森吉米尔金属制品有限公司“822”一般机械伤害事故调查报告2019 年 8 月 22 日上午 8 时 45 分许，兴化市森吉米尔金属制品有限公司的生产车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 120 万元。依据相关法律法规，经市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市纪委监察委、公安局、总工会等相关部门，组成兴化市森吉米尔金属制品有限公司“822”一般机械伤害事故调查组，并对这起事故进行了认真的调查。调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅相关资料，事故有关情况现已查明，形成事故调查报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故发生相关单位概况兴化市森吉米尔金属制品有限公司，
2、成立日期：2015年 09 月 09 日，统一社会信用代码/注册号：91321281MA1M916Q1B，住所：兴化市戴南镇科技园区同兴路，法定代表人：刘国平；类型：有限责任公司(自然人独资)；经营范围：不锈钢标准件、冲压件、法兰制造、加工、销售，不锈钢材料及其它金属材料、不锈钢制品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）事故相关人员概况1.刘庆林，事故死者，生前系兴化市森吉米尔金属制品有限公司的脱脂清洗机操作工。2.刘国平，系兴化市森吉米尔金属制品有限公司的主要负责人。3.刘益华，系兴化市森吉米尔金属制品有限公司的安全管理员。4.刘桂元，系兴化市森吉米尔金属制品有
3、限公司的低压电工。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2019 年 8 月 22 日上午 8 时许，兴化市森吉米尔金属制品有限公司正常上班中，当班工人刘庆林走到脱脂清洗生产线北侧，将手伸入到脱脂清洗机两只卷筒之间，导致整个右手臂被卷筒夹断受伤。冷轧工李俊在现场发现刘庆林倒在脱脂清洗机旁地上，整个右臂都没了，李俊便立即叫刘桂元过去，此时发现刘庆林的右臂断了掉在一边，地上还有一摊血，尔后刘桂元跑到公司办公室，向公司主要负责人刘国平报告。（二）事故应急救援情况事故发生后，现场人员立即拨打了“120”，尔后兴化市森吉米尔金属制品有限公司用车将刘庆林送到戴南镇人民医院进行抢救，因伤势严重，2
4、019 年 8 月 22 日上午 9 时许，刘庆林经抢救无效。2019 年 8 月 22 日，经兴化市戴南镇人民调解委员会调解，兴化市森吉米尔金属制品有限公司与死者亲属达成协议，赔偿死者亲属人民币 117 万元。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 120万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生原因1.直接原因死者刘庆林安全意识淡薄，在脱脂清洗机还在运行的情况下，违反安全操作规程，将手伸入到两只卷筒之间，导致整个右手臂被卷筒夹断受伤，最终抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。2.间接原因（1）兴化市森吉米尔金属制品有限公司未有效教育和督促从业
5、人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；（2）兴化市森吉米尔金属制品有限公司生产车间的脱脂清洗机的卷筒传动部分，未按规定加装安全防护装置；（3）兴化市森吉米尔金属制品有限公司事发时未在脱脂机清洗岗位设置应急处置卡；（4）兴化市森吉米尔金属制品有限公司未能按规定在脱脂机清洗岗位设置明显（现场的警示标志过小）的安全警示标志；（5）兴化市森吉米尔金属制品有限公司未能有效对从业人员开展安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。（二）事故性质经事故调查组对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。五
6、、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）事故责任单位及处理建议兴化市森吉米尔金属制品有限公司未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定；生产车间的脱脂清洗机的卷筒传动部分，未按规定加装安全防护装置，违反了生产设备安全卫生设计总则（GB5083-1999）第 6.1.6 条的规定；事发时未在脱脂机清洗岗位设置应急处置卡，违反了江苏省安全生产条例第三十条第二款的规定；未能按规定在脱脂机清洗岗位设置明显（现场的警示标志过小）的安全警示标志，违反了中华人民共和国安全生产法第三十二条的规定；未能有效对从业人员开展安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条的规定。综上所述，兴化市森吉米尔金属制品有限公司对事故的发生负有责任，根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚
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