1、扬州宝海物资有限公司“117”机械伤害事故调查报告2018 年 11 月 7 日 14 时 10 分左右，扬州恒润海洋重工有限公司炼钢厂上料车间六层上料平台发生一起机械伤害事故，造成扬州宝海物资有限公司职工岳辉辉死亡，直接经济损失 82 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）相关规定和区政府关于印发的通知（扬广府发200882 号）的授权，区安监局牵头成立了区监察委、公安分局、区总工会等部门参加的事故调查组。调查组依照企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、四不放过”的原则，对该起事故进行了调查，调查
2、组共制作询问笔录 6 份，拍摄现场照片 9 张，现场视频 6段。通过现场查勘、资料调阅、人员询问，查清了事故的经过、原因和性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）单位情况扬州宝海物资有限公司（以下简称“宝海公司”），成立于 2015 年 6 月 25 日，注册地址：扬州市广陵区李典镇秀清村便民服务中心，法定代表人：孟有成，统一社会信用代码：91321002346113213E，经营范围主要为煤炭、煤炭制品、焦炭、水泥销售。（二）业务情况宝海公司于 2016 年 1 月 2 日与扬州恒润海洋重工有限公司（以下简称“恒
3、润公司”）签订上料承包合同，恒润公司将炼钢厂上料整体承包给宝海公司。宝海公司与恒润公司于 2016 年 1 月 10 日签订了安全生产管理协议书，在协议中对宝海公司对员工的安全教育和培训、施工安全组织措施安全操作规程的执行等做了明确要求。（三）事发地情况事发地位于恒润公司炼钢分厂上料平台，上料平台工作人员负责给提钒炉上料。按照工作组织安排，每班 4 人 8小时，其中提钒炉主控室 2 人，上料平台 2 人。主控室负责用单斗给平台上料，通过皮带送料，送到布料小车，平台人员负责看仓放料，通过皮带区域黄线外立柱上的控制按钮控制布料小车放料。上料平台共有 9 个仓位，事发地在六层上料平台，事发时布料小车
4、停在第 5 个仓位，死者被压在车下，事发当时同岗位另一名职工孟延东提前下至一层地面打扫卫生。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2018 年 11 月 7 日小白班上班时间 8:00 至 16:00，有 1人休班，当班 3 人，上料工岳辉辉、孟延东负责六层上料平台上料工作，班长刘丽学在地面上料主控室负责上料。下午 13:50 左右，为能够准时下班，孟延东下去到地面包干区打扫卫生，岳辉辉独自留守在六层上料平台操作。下午 14:10 左右班长刘丽学用对讲机呼岳辉辉，据刘丽学称呼叫大约 3 分钟左右无人回答，刘丽学感觉异常，便立即跑到六层上料平台查明情况，此时在地面打扫卫生的上料工孟延东见状
5、，便与班长刘丽学一同跑到六层上料平台查看情况，到达六层上料平台时，二人发现岳辉辉被布料小车挤伤倒地，班长刘丽学立即通知扬州宝海物资有限公司炼钢厂上料负责人刘海栋和安全员李江涛，扬州宝海物资有限公司负责人刘海栋和安全员李江涛接到报告后，立即赶往事故现场，在赶往现场的同时向炼钢厂分管外工安全主管冯春燕报告情况，冯春燕接到报告后立即通知厂医和炼钢安全科长李树荣，同时赶到事故现场。（二）事故救援情况相关人员赶到现场后，配合厂医将岳辉辉抬上 120 急救车，送往武警江苏省总队医院进行抢救，后经抢救无效死亡，死亡时间 2018 年 11 月 7 日 15:22 分。（三）事故报告情况事故发生后，恒润公司于
6、 2018 年 11 月 7 日 16 时 27分将事故情况报告给广陵区安监局。三、人员伤亡情况本次事故造成宝海公司员工岳辉辉死亡，死亡诊断原因为重型颈部离断伤，重型颅脑伤。四、事故原因分析（一）直接原因岳辉辉违反恒润公司散装料安全操作规程第 8 条规定，布料小车行走过程中，人员应该站在黄线以外的安全位置，不得越黄线行走。（二）间接原因1、当日小白班上班时间 8:00 至 16:00，孟延东 13:50左右便离开六层上料平台，下到一层地面打扫卫生，岳辉辉独自一人在六层上料平台继续看仓放料，当班班组违反交接班制度第 4.1.1 条规定：下班前一小时搞好所辖区域及卫生包干区的清洁卫生；和 4.1.2 条规定：扫打卫生前必须确保关闭岗位生产设备，不得单人滞留生产岗位；2、宝海公司隐患排查治理不到位。该岗位长期存在违反交接班制度的现象，宝海公司在日常的安全生产隐患排查治理工作中未能及时发现并纠正。（三）事故性质这是一起由于违章操作和管理缺失造成的机械伤害事故。事故的性质为“责任事故”，事故等级为“一般事故”。四、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议根据以上事故原因分析，依据安全生产法和生产安
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