1、沈河区东陵路 151-1 号沈阳广阔供暖有限公司“10.30”机械伤害事故调查报告一、前言2018 年 10 月 30 日凌晨 1 时 40 分许,位于沈阳市沈河区东陵路 151-1 号沈阳广阔供暖有限公司给料机(上煤机)在运行过程中发生机械伤害事故,造成 1 人死亡。死者孙贵忠,男,50 岁,吉林省东辽县凌云乡和村九组人。档案编号:G2201407018。事故造成直接经济损失约 122 万元人民币。事故发生后,沈河区委、区政府高度重视,区相关部门工作人员迅速赶到事故现场,根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定,沈河区政府成立了沈河区东陵路151-1 号沈阳广阔供暖有限公司“10.30”事故
2、调查组(以下简称“调查组”)。由区安监局局长王长胜任组长,区安监局、区总工会、公安沈河分局、区应急中心区供暖办、房产局、区监察委和马官桥街道办事处等相关部门负责人为成员,对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。形成调查报告如下:二、事故单位概况沈阳广阔供暖有限公司成立于 2005 年 3 月 24 日,厂区占地面积 2 万平方米,建筑面积 6.8 万平方米,年供暖
3、面积 300 万平方米。工商注册部门为沈阳市沈河区工商行政管理局,统一社会信用代码:91210103769586717X,类型:有限责任公司,住所:沈阳市沈河区东陵路 151-1 号,法定代表人:那功勋,注册资本:人民币壹仟万元整,营业期限:自 2005 年 3 月 24 日至长期,经营范围:供暖服务;供暖工程设计、施工。三、事故调查情况(一)GZ 电磁振动给料机概况GZ 电磁振动给料机隶属于沈阳广阔供暖有限公司,于2005 年建成并投入使用,采用皮带式上煤,供给两台 60 吨和一台 80 吨 3 台锅炉用煤。给料机供电电压:380 伏,双振幅 1.75 毫米,工作电流 39 安培,皮带速度:
4、30 米每分钟,输送距离 70 米。运煤过程:先用铲车把煤铲到卸料口,然后用人力把卸料口周围的煤铲入卸料口内。(二)事故(调查)的经过2018 年 10 月 28 日下午,沈阳广阔供暖有限公司开始提前供暖,锅炉开始点火运行。2018 年 10 月 29 日,是运行班长井保民班组值班(一天一宿)。2018 年 10 月 30 日零时,运行班长井保民安排赵立臣、孙贵忠、韩威开始给锅炉上煤。韩威负责驾驶铲车铲煤到卸料口,赵立臣、孙贵忠负责在卸料口边上,把卸料口周边的煤,用铁锹铲进卸料口。当凌晨 1 时 40 分许,赵立臣发现孙贵忠不见了,就问韩威:“孙贵忠到哪去了?”韩威在铲车上向周围看了一圈,没发
5、现人,韩威就告诉赵立臣:“没看见孙贵忠”。赵立臣对韩威说:“去看看”。于是韩威就到上料机机房内找,一进门就发现上料机的输送带比正常使用时慢,韩威就顺着梯子往下走,想看看为什么输送带慢了?哪里有阻碍?当走到上料机机房底部附近,韩威看见孙贵忠头朝下趴在上料机底部滚筒铁架上,没有声息,韩威感觉出事了,转身就去喊赵立臣和班长井保民及班组其他人。(三)事故报告、抢救情况2018 年 10 月 30 日 2 时左右,运行班组井保民、生产经理韩忠成接到事故报告后赶到事故现场组织救援,生产经理韩忠成拨打“120”急救电话;2 时 20 分左右,“120”急救车赶到现场后,工作人员对孙贵忠进行现场抢救,抢救时发
6、现,孙贵忠的右臂从中间部位断了,断肢在传送带的下面,“120”工作人员立即将孙贵忠送往中国医科大学第四医院救治,凌晨 3 时 10 分左右,中国医科大学四院确认孙贵忠死亡;早 7 时 30 分许,沈河区马官桥街道办事处人员接到沈阳广阔供暖有限公司领导事故报告后,马官桥街道办事处领导立即将事故情况报告沈河区安全生产监督管理局领导。(四)事故现场勘测情况经勘察,上料机房有梯子向上下延伸,但无扶手等隔离措施与传送带隔离,事故现场位于给料机底部传送带滚筒铁架处,滚筒带动传送带外部无防护,上料机漏斗下方有一简易工作平台,平台四周无围栏,上料机漏斗口距地面 2 米。死者孙贵忠俯卧头朝下趴在上料机底座电机铁架上,工作服残片和手套在铁架旁。三、事故经过的分析与结论(1)事故经过分析1、2018 年 10 月 30 日零时,运行班长井保民安排赵立臣、孙贵忠、韩威开始给锅炉上煤。2、韩威负责驾驶铲车铲煤到卸料口,赵立臣、孙贵忠负责在卸料口边上,把卸料口周边的煤,用铁锹铲进卸料口。3、凌晨 1 时 40 分许,赵立臣发现孙贵忠不见了,就让韩威去找。4、韩威就到上料机机房内找,一进门就发现上料机的输送带比正常