1、沈阳机床银丰铸造有限公司“824”机械伤害死亡事故调查报告2018 年 8 月 24 日 6 时 55 分许，沈阳机床银丰铸造有限公司汽通事业部清理线发生机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故造成直接经济损失 83.78 万元（估算,罚款待定）根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，依据区政府授权，由区安监局牵头，会同区监察委、区公安分局、区总工会成立了沈阳机床银丰铸造有限公司“824”机械伤害死亡事故调查组。事故调查组依法开展了事故调查工作，经过调查取证，查明了事故发生的经过，查清了事故原因、直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任
2、，对事故责任单位和有关人员提出了处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位及有关情况（一）事故单位概况单位名称沈阳市恒达劳务有限公司性质有限责任公司代码9121020124MAOTT1CF3N成立时间2017 年 1 月 16 日地址辽宁省沈阳法库拉马河经济区法人代表王伟行业劳务服务从业人员（人）60（二）事故单位与发包单位关系沈阳机床银丰铸造有限公司与沈阳市恒达劳务有限公司签订工作承揽合同，沈阳市恒达劳务有限公司是独立核算单位，通过完成劳动成果（铸件吨数）进行结算。合同附件签订了安全生产管理协议，明确了沈阳市恒达劳务有限公司对工人工伤承担全部责任，沈阳机床银丰铸造有限公司对沈
3、阳市恒达劳务有限公司派驻沈阳机床银丰铸造有限公司汽通事业部清理线工人的日常安全监督属于无责任义务的监督。工作时，沈阳机床银丰铸造有限公司负责铸件转运和包装，沈阳市恒达劳务有限公司负责铸件清理（清砂、除铲、精修、喷漆）（三）事故时间：2018 年 8 月 24 日 6 时 55 分许（四）事故地点：沈阳机床银丰铸造有限公司汽通事业部清理线。（五）死亡人员情况赵甲臣，男，56 周岁，身份证号：37012419*15，山东省平阴县人。2018 年 1 月 1 日签订劳动合同后，被沈阳市恒达劳务有限公司派到沈阳机床银丰铸造有限公司汽通事业部清理线工作，工种为清铲工。（六）直接经济损失 83.7812
4、万元（估算,罚款待定）1、人身伤亡所支出的费用：83 万元医疗费用：0 万元丧葬补助金：83 万元2、伤亡处理的费用：待定处理事故事务性费用：0.6818 万元现场抢救费用：0.0216 万元事故罚款：待定赔偿费用：0 万元3、财产损失：0.078 万元固定资产损失：0.078 万元流动资产损失：0 万元合计：83.7812 万元（估算,罚款待定）（七）事故类别：机械伤害二、事故发生经过和救援情况2018 年 8 月 24 日上午 6 时 30 分，沈阳市恒达劳务有限公司派驻沈阳机床银丰铸造有限公司汽通事业部清理线现场负责人崔庆友安排 20 多名清铲工进行铸件清理作业。清铲工赵甲臣负责使用电动
5、角向磨光机清理哈斯机床滑鞍铸件上的毛刺、粘砂和冒口（浇筑铁水时入口和出口的残留），7 时 55 分许，同在一起工作东南方向的李淑亮听到赵甲臣喊他的名字，李淑亮抬头发现赵甲臣左手摁着左腿大腿内侧中上部，顺着裤子往下流血，李淑亮拍了一下在赵甲臣南侧干活的清铲工李恒宗，示意李恒宗去帮赵甲臣。李淑亮立刻跑去找现场负责人崔庆友，崔庆友正在汽通事业部清理线从西向东巡查，和李淑亮在中门处会合后，一同跑到事发现场，看到李恒宗正扶着赵甲臣，赵甲臣低着头，裤子上都是血，发现情况严重，崔庆友就告诉工人们把赵甲臣往沈阳机床银丰铸造有限公司大门口抬，然后跑到清理线厂房外给 120 急救中心打电话。工人们用板子将赵甲臣抬
6、到沈阳机床银丰铸造有限公司大门口。7 时 16 分左右，120 急救车到达沈阳机床银丰铸造有限公司大门口。120 急救人员进行现场检查后，通知在场人员赵甲臣没有生命体征，已经死亡。沈阳市恒达劳务有限公司派驻沈阳机床银丰铸造有限公司后勤管理人员亓风国组织将赵甲臣尸体送往殡仪馆。经现场勘查和到公安部门取证，赵甲臣使用的电动角向磨光机钢片破碎，碎片上有血迹。三、事故原因分析直接原因:清铲工赵甲臣将电动角向磨光机保护罩卸掉，且使用切割钢片代替树脂角磨片，违反手动电动工具的管理、使用、检查和维修安全技术规程（CB3787-2006），导致事故发生,是事故发生的直接原因。间接原因:1.未建立安全生产规章制度、操作规程。事故单位未建立任何安全生产规章制度和安全生产操作规程，导致工人不懂正确的安全操作，无章可循、无责可守。2.安全教育培训。事故单位未组织对工人进行安全教育和培训，导致工人缺乏安全操作知识，不具备安全操作和安全防护能力。3.未建立安全生产责任制。未建立全员安全生产责任制，安全生产职责不清、不明，管理混乱。4.作业现场无专职的安全管理人员。事故单位安全检查由生产负责人兼职管理，未设置专门安
安全达人 