1、南京乘浪船业有限公司仪征圣淘沙造船基地“84”生产安全事故调查报告2020 年 8 月 4 日上午 7 时 50 分左右，南京乘浪船业有限公司租赁经济开发区江苏圣淘沙船业有限公司 5#船台，16500DWT 在建合拢船舱内二层平台发生一起亡人事故，造成 1 名作业人员死亡。事故发生后，仪征市应急管理局负责人立即赶赴事故现场，组织调查人员开展调查核实、勘察现场工作，并向仪征市人民政府及上级有关部门进行了报告。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经仪征市人民政府批准，成立了由仪征市应急管理局负责人任组长，市应急管理局、市公安局、市总
2、工会、市工信局、市船舶行业安全生产专家参加的南京乘浪船业有限公司仪征圣淘沙造船基地“84”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组同时邀请了市监察委员会派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，并针对事故暴露出的突出问题，提出了有关处理意见及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）南京乘浪船业有限公司（以下简称：乘浪船业）基本情况乘浪船业注册于 2005 年 10 月 28 日；公司类型：有限责
3、任公司；法定代表人：黄*兴；住所：南京市浦口区乌江镇河*村*号；注册资本：1625 万元整；经营范围：船舶制造、修理；钢结构加工；船舶技术服务。（二）南京乘浪船业有限公司仪征圣淘沙建造基地（以下简称：乘浪船业仪征基地）基本情况因长江岸线综合治理，乘浪船业江浦造船基地拆除。2018 年 7 月，乘浪船业与江苏圣淘沙船业有限公司（以下简称：圣淘沙公司）签订了场地租赁协议，租用圣淘沙公司 4#、5#船台，将江浦造船基地搬至圣淘沙公司继续从事船舶建造。乘浪船业仪征基地现有工人 110 人左右，其中厂工 20余人，外包工 80 余人。下设 4 个外包队（电工队、涂装队、管道轮机队、船体外包队），每个外包
4、队负责人均为乘浪船业内部员工，其余工人为外包工。死者吴*新是管道轮机队的负责人方*光临时招聘的外包工，从事船舱设备安装工作，同时他也是轮机队的带班。二、事故发生经过、救援情况和善后情况（一）事故发生经过8 月 3 日，方*光吩咐吴*新带几名工人去 16500DWT 船舱安装冷却器。4 日早晨，吴*新带领几名工人进入船舱作业，他安排隆*洪等三人在底层甲板安装管道，自己独自一人爬上二层平台安装固定冷却器（共 4 台，每台冷却器重1.049 吨），在使用手拉葫芦调整第二台冷却器位置时，因错误操作将葫芦的固定钩和活动钩挂反，导致他在拉动葫芦移动冷却器时，背对着冷却器作业。在冷却器突然倾倒瞬间，吴*新未
5、能及时发现并避让，被设备砸伤倒地后压住了左腿。9 时左右，在三层平台铺设电缆的电气工叶*经过二层平台，发现了倒在甲板上的吴*新，立即通知了公司领导进行救援。（二）事故救援情况事故发生以后，公司领导陈*立即安排车辆将吴*新送至仪征市人民医院。其间，吴*新意识清醒，但到达医院约15 分钟后，即出现低血压、休克、体内出血等恶化症状，上午约 10 时左右，吴*新因抢救无效死亡。（三）事故善后情况及人员伤亡情况吴*新死亡以后，乘浪船业与吴*新的亲属签订了工伤死亡赔偿协议书，赔偿其亲属共计 130 万元人民币。死者：吴*新，男，1973 年 9 月 9 日出生，湖北省浠水县白莲镇长湖村九组 28 号，身份
6、证号:4221*551X，生前系乘浪船业仪征基地一名船舱设备安装工。三、事故发生的原因及事故性质事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：（一）直接原因吴*新在现场无人监护以及协助的情况下使用手动葫芦对热交换器进行移动，且移动作业过程操作错误，将固定挂钩和活动挂钩的方向挂反，致使其在作业时背对着热交换器，无法观察设备运动情况，在热交换器倾倒瞬间被砸伤，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1、乘浪船业仪征基地负责人陈*，对公司的管理存在不足,未能详尽细致地督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能全面的组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程并严格执行（未制定小型设备安装详细的岗位安全操作规程）；未依法组织实施本单位的安全生产教育和培训工作等，是造成事故发生的间接原因之一。2、乘浪船业仪征基地管道轮机组负责人方*光，施工作业管理存在疏漏，对设备安装岗位风险辨识不足且未进行安全交底。3、乘浪船业仪征基地安全员王*海，对作业现场的安全巡查力度不够，未能及时发现并制止工人的错误行为。4、乘浪船业安全生产责任落实不到位，是造成事故发生的间接原因之一：
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