1、上海佳方钢管集团太仓有限公司“1.16”机械伤害事故调查报告2017 年 1 月 16 日 10 时 06 分，太仓市安监局接港区管委会报称“位于港区的上海佳方钢管集团太仓有限公司厂内平板车伤人，伤者伤势严重。”事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了上海佳方钢管集团太仓有限公司“1.16”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：一、事故概况事故相关单位名称：上海佳方钢管集团太仓有限公司事故发生时间：
2、2017 年 1 月 16 日 8 时许事故发生地点：上海佳方钢管集团太仓有限公司二车间事故类别：机械伤害事故事故等级：一般事故事故直接经济损失：142 万元（赔付款）死亡人员概况姓名年龄性别伤亡情况籍贯身份证号码许家6男 死亡上 310224财2海市浦东新区*2835二、事故相关单位概况上海佳方钢管集团太仓有限公司，地址：太仓港港口开发区滨江大道（钢材剪切配送中心区内），法人代表：顾永发；注册资本：15280 万元整；公司类型：有限责任公司；成立时间：2007 年 4 月 6 日；营业期限：2007 年 4 月6 日至 2037 年 4 月 5 日；经营范围：生产、加工、销售直缝焊钢管、螺旋
3、缝焊接钢管、钢结构件、钢管配件；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）三、事故发生经过及救援情况2017 年 1 月 16 日 8 时许，在位于太仓市港区的上海佳方钢管集团太仓有限公司二车间内，维修组组长许家财躺在该车间南跨的一台电动轨道平车下的地面对平车进行维修作业。此时，车间工人王四清（男，50 岁，安徽巢湖人）使用操作手柄移动平车准备去装货，平车的移动造成许家财受到挤压而受伤，随即许家财被送往太仓人民医院抢救，经抢救无效后于当日 9 时 49 分死亡。四、事故原因分析和事故性质对相关人
4、员询问调查了解情况：2017 年 1 月 16 日 8 时不到，上海佳方钢管集团太仓有限公司二车间拼接工孙运念(男，43 岁，山东莒南县人)将车间南跨的电动轨道平车的故障情况口头告诉了维修组组长许家财，随后两人各自离开。8 时左右，许家财一人躺在平车下的地面上进行维修，维修现场未设置警示标志及切断电源，也无其他人员进行现场监护。此时，二车间工人王四清不知平车下方有人维修，未对平车操作的安全条件进行仔细检查确认的情况下，操作控制手柄移动平车往东开，平车移动几秒即前行了 3米左右，平车挤压到了在下方维修作业的许家财。现场勘查情况：该电动轨道平车位于二车间南跨西侧，停放在东西向铺设的轨道上，下部装有
5、 4 个滑轮，平车平台长 6 米，宽 2.98 米，平台下方靠近西侧滑轮位置处有一把扳手，维修现场无任何安全警示标志。经查阅上海佳方钢管集团太仓有限公司相关安全管理制度及安全操作规程，公司规定维修人员在设备故障处理时应悬挂警示牌并告诫操作人员不得随意摘取警示牌。事故直接原因：许家财维修作业时未采取设置安全警示标志及切断电源等有效安全措施；王四清未确认平车安全条件的状况下即移动平车，是造成事故发生的直接原因。事故间接原因1.上海佳方钢管集团太仓有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。2.上海佳方钢管集团太仓有限公司未就设
6、备检维修安全管理制度、设备维修人员安全操作规程及相关的安全操作规程对许家财、孙运念及王四清进行书面的安全生产教育培训，无相关培训记录。3.上海佳方钢管集团太仓有限公司未有效督促员工执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，造成员工在设备维修审批流程及实际维修过程中存在违反公司制度及操作规程的情况出现，存在安全事故隐患。事故性质事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于上海佳方钢管集团太仓有限公司及主要负责人未认真履行安全生产管理职责，事故隐患排查不到位，对员工安全生产培训教育欠缺，员工安全意识薄弱，违反操作规程而引发的生产安全责任事故。五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议许家财未按照公司制定的设备维修人员安全操作规程的规定进行维修作业，违反安全操作规程，是事故的直接责任方。鉴于许家财已经死亡，免予追究相关责任。上海佳方钢管集团太仓有限公司未对员工进行岗位相关的安全生产规章制度及安全操作规程的教育培训、未督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对上海佳
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