1、江苏瑞科高新材料有限公司“92”一般事故调查报告2017 年 9 月 2 日 14 时 33 分，江苏瑞科高新材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。盱眙县安监局接到事故报告后立即派员赶赴现场，并依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规，由县政府授权成立了事故调查组，事故调查组由县安监局牵头，县公安局、监察局、总工会等单位参加，同时邀县检察院派员参加。经过事故调查组深入细致的调查，事故原因已经查明，现将事故调查情况报告如下：一、事故单位概况及死者基本情况江苏瑞科高新材料有限公司（以下简称瑞科公司）位于盱眙县经济开发区玉兰大道西侧虎山路南，该
2、公司于 2013 年9 月注册成立，法人代表王青，注册号91320830078231837H，注册资本 1000 万元整，该公司经营范围是复合纤维、晶须、陶瓷纤维等相关产品的研发、生产及销售，目前拥有员工 20 余名。死者王志化，男，年龄 33 岁，家庭住址：江苏省盱眙县，身份证号：320830*4010。二、事故发生经过及现场救援情况2017 年 9 月 2 日 14 时许，瑞科公司机修班长王志化准备到新混料机上从事焊接作业，保障工周广兵问王志化是否需要帮忙，王志化说不用，他到那边就焊一根角铁，一会儿功夫就好了。说完独自一人将焊机拖到了车间，对新混料机进行维修。14 时 30 分许，张立平带
3、着贺兆琴来到旧混料机的进料口旁，教贺兆琴如何进料子，同时讲解机器的操作要领，说话间，张立平按下了墙上的组合开关，就在他按下开关的瞬间，他和贺兆琴同时听到了王志化正在维修的混料机内传出了人的惨叫声，原来由于操作失误，他误将王志化维修的新混料机启动。听到人的叫声后，张立平立即按下了机器的停止按钮，迅速跑到出事的新混料机旁，他顺着梯子爬到混料斗顶端，看到王志化被机器绞伤，俯卧在料斗里，就爬进料斗试图将王志化抱出来，但是未能抱动，他就叫贺兆琴到隔壁的车间喊人，同时迅速拨打了“110”报警电话和“120”急救电话。随后，张立平与赶到现场的员工将王志化从混料斗里抬到了地面，保障工周广兵走到王志化面前喊了一
4、声他的名字，王志化没有任何反应，周广兵又翻了一下他的眼皮，发现瞳孔已经放大，由于王志化当时已经没有了意识，现场人员未敢进行盲目施救。约 30 分钟后，“120”救护车和“110”警车先后到达事故现场，医务人员当场确定王志化已经死亡。事后，盱眙县公安局也介入了事故调查，并对张立平限制了人生自由。目前，盱眙县人民法院已经以重大责任事故罪，判处张立平有期徒刑一年，缓刑二年。三、事故损失情况这起事故造成直接经济损失约 106 万元人民币。四、事故发生的主要原因与性质（一）直接原因1.瑞科公司违反安全用电规范要求，该公司将两台混料机的电源开关设置在同一个电源控制箱上时，没有对箱体上按钮设置明显的标志标识
5、，埋下了事故隐患。2.王志化安全意识淡薄，在设备检维修作业过程中，既未在机器的电源开关处悬挂安全警示标志，也未派人对电源开关进行值守，严重违反操作规程，从而导致了事故的发生。（二）间接原因1.瑞科公司未履行危险作业相关规定，进行有限空间作业时，未确定专人现场统一指挥和监督。2.瑞科公司安全生产责任制不健全、不落实，各岗位责任人不熟悉自己的岗位职责，个别主要负责人甚至不清楚公司是否建立了安全生产责任制。3.瑞科公司安全教育制度缺失。该公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员不熟悉本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，不了解作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。死者王志化上岗
6、前未接受公司安全生产教育和培训。4.瑞科公司生产安全事故隐患排查治理不彻底。未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。该公司无事故隐患排查治理情况记录。（三）事故性质经事故调查组调查认定，江苏瑞科高新材料有限公司“92”一般事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）王青，瑞科公司董事长、法人代表，作为公司安全生产第一责任人，没有健全本单位安全生产责任制；没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其对事故发生负有领导责任。（二）瑞科公司安全生产责任制不健全、不落实；安全生产教育和培训不到位；事故隐患排查治理不彻底。该公司对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例和江苏省安全生产条例等相关法律法规，由县安全生产监督管理局对瑞科公司及其相关责任人的违法违规行为进行行政处罚。（三）张立平，瑞科公司生产厂长、安全员，作为公司安全生产和日常管理的直接责任人，未能及时排查生产安全事故隐患，工作严重失职。特别是事故发生前夕，其非但没有制止和纠正员工违反操作规程的
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