1、凯旋薄板（常州）有限公司“825”一般机械伤害事故调查报告2018 年 8 月 25 日，位于常州经开区横山桥镇的凯旋薄板（常州）有限公司第二车间，1 名工人在作业时右手被卷入机器内受伤，经常州第七医院抢救无效死亡。事故发生后，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、
2、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况凯旋薄板（常州）有限公司（以下简称：凯旋公司），成立于 2005 年 11 月 17 日，法定代表人：吕万里，统一社会信用代码：91320412779661709F，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），注册资本：938 万美元，注册地址：武进区横山桥镇芙蓉工业集中区，经营范围：涂层薄板、特种钢带深加工等。该公司目前有员工 116 人，2017 年销售收入 2 亿
3、多元。公司法定代表人吕万里系香港籍，平时不在凯旋公司工作，因此公司任命生产厂长王庆全面负责车间、现场及门卫、食堂、后勤的管理，内容包括安全、成本、产量、质量、组织性、纪律性及相关培训考核。（二）事故镀锡线情况2012 年 8 月 7 日，凯旋公司与无锡市众联冶金工程技术有限公司（以下简称：众联公司）签订定作产品承揽合同，由众联公司安装制作一条 950 镀锡生产线，总价1000 万。2013 年初，设备安装调试到位至今使用正常。生产线额定速度：50-120m/min（设计速度：150m/min），年生产能力约 5.8 万吨。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过2
4、018 年 8 月 24 日 22 时，凯旋公司二车间夜班工人开始上班。8 月 25 日 0 时 40 分左右，950 镀锡线收卷操作工徐建民发现钢带上有两处垃圾印，立即报告班长刘昌洪。刘昌洪随即通知主控室主操张惠萍降速至 46m/min,同时在该生产线二层查找问题，徐建民到生产线一层查找问题。开卷操作工刘文洪跑来询问为何降速，得知钢带上有垃圾印的情况后，刘文洪和徐建民、顾文飞一同来到导向辊筒处查看，发现辊筒上面有“白点”，随即徐建民走上生产线二层去向班长刘昌洪报告情况。刘文洪独自戴着手套找来砂皮纸对旋转的导向辊筒进行擦拭。0 时 50 分左右，刘文洪擦拭约 10 秒后，右手突然被卷入辊筒和钢
5、带中间，其上半身右侧被夹在中间受伤，设备受到外力后自动停止运转。（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，站在一旁的顾文飞发现后立即呼救，现场作业人员立即开展应急处置，剪断钢带将刘文洪从生产线上救出。刘文洪经“120”救护车急送常州七院抢救无效死亡。接到事故报告后，区安监局、市公安局经开区分局、横山桥镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求全力做好事故的善后处理工作。2018 年 8 月 28 日，凯旋公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1、死者简况刘文洪，男，44 岁，汉族，开卷
6、操作工，武进区横山桥镇人。2、直接经济损失：约 118.8 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因操作工刘文洪在未接到擦拭辊筒的指令以及生产线未停止的情况下，擅自违章直接用手擦拭旋转的辊筒，被卷入生产线内。刘文洪的不安全行为是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、凯旋公司主要负责人王庆未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，教育培训工作开展不到位，未组织制定安全生产教育培训计划，未认真检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产过程中员工违章作业的生产安全事故隐患。2、凯旋公司安全管理不到位，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患，未认真督促从业人员严格执行公司的安全操作规程。（三）事故性质经调查认定，在凯旋公司发生的“825”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议1、操作工刘文洪在未接到擦拭辊筒的指令以及生产线未停止的情况下，擅自违章直接用手擦拭旋转的辊筒，被卷入生产线内，最终造成严重后果，违反凯旋公司制定并上墙的安全操作规程“7、正在转动、传动或运转的机械部位，严禁用手直接触摸”的规定，对事故
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