1、海城市禾丰牧业饲料有限责任公司“921”机械伤害一般生产安全事故调查报告2018 年 9 月 21 日 11 时 55 分左右，海城市禾丰牧业有限责任公司猪料车间投料工崔建林，在清理混合机过程中，发生一起机械伤害生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 81 万元。2018 年 9 月 25 日，海城市禾丰牧业有限责任公司，向海城市东四管理区政府报案。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会等部门及技术专家组成的事故调查组，并邀请市监察委员会参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”
2、和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：一、企业基本情况海城市禾丰牧业饲料有限责任公司成立于 1997 年 4 月21 日。企业类型：有限责任公司（法人独资）。企业住所：海城市东四镇工业小区。法定代表人：段秀明。注册资本：800 万元。经营范围：饲料生产、饲料经销、饲料原料销售、粮食收购、农副产品购销。主要以生产猪饲料、禽饲料和浓缩饲料为主。企业共有从业人员 71 人。二、事故经过及救援情况（一）事故经过2018
3、年 9 月 21 日 11 时 45 分，海城市禾丰牧业有限责任公司猪料车间员工午餐后开始工作。由于生产线颗粒料换成粉料时，需要对混合机进行清理，小料投料工崔建林按下紧急停止运转开关，放置好“现场有人工作”警示牌后，打开混合机门，进入混合机内进行清理物料工作，紧急停止运转开关无人操作下自动复位，中控员黄广峰误以为故障排除，正常启动混合机开始作业。11 时 55 分左右，该车间另一名投料工赵强午餐后回到车间，见崔建林工作区域有“现场有人工作”警示牌，便前往崔建林工作区域，想帮助崔建林工作，当行至小料混合机旁时，发现混合机正在运转，崔建林被卡在混合机内，立即跑到混合机紧急停止运转开关处，按下停止运
4、转开关，混合机停止运转，随后跑出车间喊人。（二）救援情况事故发生后车间主任张伟等人到达现场，进行气焊切割施救，由于崔建林被卡在混合机内，施救同时拨打 119电话和 120 救护电话，10 分钟后 119 救援人员赶到，对现场进行了疏散并将崔建林救出，经 120 救护车拉往海城正骨医院抢救无效死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因海城市禾丰牧业饲料有限责任公司猪料车间混合机小料投料工崔建林，在清理混合机时，混合机突然启动，将其搅入在混合机内，导致事故发生。（二）间接原因1、小料投料工崔建林，未严格按公司小料与复核岗位操纵规程（HHF/GL-004-2015)4.4.8 条“清理混合机时
5、先按急停开关，打开混合机门再清理。清理前挂好警示牌。猪料设备需中控断电，中控员到达现场后再清理”规定，应由中控断电，待中控员到达现场后再进行清理，违规进行作业。2、海城市禾丰牧业饲料有限责任公司，紧急停止运转开关选用有缺陷。该开关为按压式（按纽）开关，按下开关，电路断开；但存在自动复位的可能，特别是在混合机停止运转的情况下，根本无法断定，致使崔建林误认为开关已经完全断电后，进行清理混合机作业。3、海城市禾丰牧业饲料有限责任公司，安全管理有漏洞。一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位。二是企业安全生产教育和培训工作不到位，致使工人违规作业。三是企业安全生产管理人员安全生产责任落实不到位，生
6、产安全事故隐患排查不到位，未能及时发现并消除事故隐患。（三）事故性质经事故调查组调查认定该起事故为生产安全责任事故。四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1、崔建林，海城市禾丰牧业饲料有限责任公司小料投料工，安全意识淡薄，违规作业，违反小料与复核岗位操纵规程（HHF/GL-004-2015)4.4.8 条规定，没有通知中控员黄广峰断电，并且中控员没有到达现场的情况下，擅自进行作业，导致事故发生，是该起事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。2、杨玉栋，海城市禾丰牧业饲料有限责任公司副总经理，是公司安全生产工作责任人，在事故发生后未按规定 1小时内上报，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第七项、第八十条第二款和生产安全事故报告和调查处理条例第九条规定，在该起事故中负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零六条第一、二款，建议安监部门对其进行经济处罚。3、吕丽娟，海城市禾丰牧业饲料有限责任公司安全员，未能做好安全生产检查工作，隐患排查不到位用电设备设施存在缺陷，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第六项规定，在该起事故中负有责任,
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