1、金湖县戴楼砖瓦制造有限责任公司“116”一般机械伤害事故调查报告2021 年 3 月 17 日上午 9 时许，金湖县应急局接匿名电话举报，称 2021 年 1 月 16 日，位于我县戴楼街道衡阳村的戴楼砖瓦厂发生违规生产致 1 名赵姓女工死亡事件，事发后未向相关部门报告。接报后，县应急局立即派员进行初步核查，证实 1 月 16 日，金湖县戴楼砖瓦制造有限责任公司发生一起赵姓女工死亡事件。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规规定，2021 年 3 月 22 日，经县政府批准，由县应急局牵头，会同县公安局、总工会、戴楼街道等单位组成事故调
2、查组，并邀请县纪委监委派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范措施和建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况金湖县戴楼砖瓦制造有限责任公司（以下简称戴楼砖瓦公司），成立于 1989 年 11 月 27 日，位于金湖县戴楼街道衡阳村，法定代表人：柏林，统一社会信用代码：913208317038401455，主要经营范围：烧结多孔砖、烧结空心砖生产、销售；淤泥烧结节能砖、
3、砌块生产、销售；新型建材研发、生产、销售。该公司原为戴楼乡集体所有制企业，期间历经 2 次改制，于 2000 年改制为私营股份制企业，即现公司。公司生产工艺流程为破碎搅拌对滚成化强力搅拌高速对滚上箱搅拌强力挤出半成品晾干烘干焙烧。该公司用工一部分为公司自有员工，另外一部分为劳务承包。公司一般为夜间生产，工作时间从凌晨零时到早上八时。（二）事故现场情况事故现场位于戴楼砖瓦公司困土车间煤渣输送机尾轮处，该输送机位于困土车间一半地下空间（距离车间工作平台约 1.5 米），经一宽为 0.84 米、高为 0.9 米的洞口进入，内部有照明灯具，长宽高为 6.3 米2.3 米1.83米。输送机距离北墙、南墙
4、、东墙分别为 0.63 米、0.53 米、0.78 米，输送机与地面的夹角约为 35 度。（三）相关人员情况1.赵长珍，女，59 岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司劳务工人，喂土（清杂）工，事故死者。2.郑传林，女，60 岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司劳务工人，配料机操作工。3.张举海，男，61 岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司工人，供土车驾驶员。4.夏金玉，男，59 岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司工人，挖机驾驶员。5.李怀中，男，53 岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司工人，机修工。6.董蓉，女，43 岁，四川罗江人，戴楼砖瓦公司劳务承包人。7.张举兵，男，59 岁，戴楼街道衡阳村
5、人，死者赵长珍丈夫，2016 年下半年被诊断为胃癌。8.郭永发，男，52 岁，戴楼街道衡阳村人，戴楼砖瓦公司销售副总，事发当日公司值班领导。9.杨加兵，男，43 岁，戴楼街道衡阳村人，中共党员，戴楼砖瓦公司生产副总。10.柏林，男，57 岁，戴楼街道衡阳村人，中共党员，戴楼砖瓦公司法定代表人、总经理。二、事故经过及应急处置情况因前一天挖机出现故障，困土车间该班次于 2021 年 1月 16 日凌晨将近 1 时开机正式工作。郑传林在车间南侧平台，赵长珍在车间北侧平台，两人相距约 4 米。张举海卸掉第一车土后不久，1 时 10 分许，郑传林看见赵长珍拿了铁锨进入困土车间半地下空间。1 时 30 分
6、许，还未看见赵长珍，郑传林就停掉设备去厕所找人，未果。彼时，张举海已经拖第四趟土回到车间，1 时 40 分许，他熄灭车辆去找赵长珍，在困土车间半地下空间洞口发现赵长珍用的铁锨立放在下面的北墙上，遂下去找人，在南墙处发现了赵长珍。当时，赵长珍的左胳膊被夹在输送机尾轮附近输送带与槽钢之间，人已昏迷，坐在地上，面朝东，还有呼吸。张举海随即上来喊人过来救人。之后，李怀中、董蓉等相继赶到事发现场进行施救，见赵长珍衣服被绞住，李怀中当即又回到工具室拿来裁纸刀，将衣服划断后，张举海、李怀中和董蓉三人合力把赵长珍抬了上来。2 时左右，李怀中拨打了 120 急救电话，张举海打电话向公司值班领导郭永发进行了汇报，郭永发随即也拨打了 120 急救电话，董蓉打电话向柏林进行了汇报。期间，张举海也将情况告知了其堂弟、伤者的丈夫张举兵。张举兵等人随后也赶到了现场。救护车到达现场后，将赵长珍送至县人医进行救治，后经抢救无效于 4 时许死亡。三、死亡原因据医院居民死亡医学证明书（推断）书显示，赵长珍的死亡原因为血容量减少性休克。四、事故人员伤亡和经济损失事故造成 1 人死亡，死者赵长珍，女，汉族，戴楼街道衡阳村人，身
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