1、北方联合电力有限责任公司包头第一热电厂“322”机械伤害死亡事故调查报告2022 年 3 月 22 日 10 时 20 分左右，包头第一热电厂发生一起机械伤害事故，事故造成一名工人死亡。接到事故报告后，包头市应急管理局、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区工业和信息化局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位指导救援、勘察现场并召开事故调查处理调度会。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头、昆区公安分局、昆区总工会组成的“包头第一热电厂3.22机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术
2、专家及一名法律顾问参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：一、事故单位基本情况1.事故单位名称：北方联合电力有限责任公司包头第一热电厂2.负责人：张 XX3.统一社会信用代码：911502037724817XK4.类型：其他有限责任公司分公司5.成立日期：2005 年 05 月 26 日6.住所：包头昆区卜尔汉图镇7.经 营 范 围：（详见营业执照）二、事故性质：一般责任事故三、事故类别：机械伤害四、人员伤亡和直接经济损失情况：姓名性别年龄工龄籍贯李 X
3、男381 年内蒙古包头工种伤害程度直接经济损失身份证号码检修工死亡预计 150 万元以上15020319850207XXXX五、事故单位简介：包头第一热电厂成立于 2005 年 05 月 26 日，注册地位于内蒙古自治区包头市昆都仑区卜尔汉图镇背锅窑村 110国道收费站东侧 500 米处，法定代表人为张金平。经营范围包括许可经营项目：无 一般经营项目：开发、投资、建设运营电力、热力、煤炭资源、铁路及配套基础设施项目；电力、热力生产供应。六、事故经过、救援及报告情况1.2022 年 3 月 22 日 9 时 40 分左右，综合检修部带班负责人李 X 在检查皮带跑偏中，发现 1#斗轮机悬臂皮带接头
4、处开裂，由于皮带开裂位置不方便检修，需要将皮带接头开裂处转动至操作平台，李 X 安排姚 X 等待即将到达现场的班成员刘 X 配合启停皮带定位工作，之后李 X 离开到达地面到去处理同一区域“1#斗轮机悬臂皮带输煤槽皮带跑出”故障。3 月 22 日 10 时左右，李 X 在轮斗悬臂梁下方安排孙德鹏扶梯，李 X 登梯拆除东侧托辊吊耳后，进入在1#斗轮机悬臂皮带上下层皮带之间进行西侧托辊吊耳拆除作业，同时让孙 XX 通知刘 X、姚 X 不要启动皮带，正在此时，皮带突然启动将李 X 卡住（刘 X 点动皮带，姚 X 观察皮带接头开裂处的定位情况），孙 XX 急忙大声呼叫停止皮带，悬臂皮带随即停运。2.当李
5、 X 在 1#斗轮机悬臂处被皮带和角钢架子卡住后，孙 XX 立即呼喊救人，同时报告输煤检修专业负责人鲍 X，鲍 X 到达现场后立即拨打 120 急救电话，同时组织人员割断一侧皮带将李 X 救出并送至厂北大门口。10 时 40 分左右，120 救护车到达厂门口立即展开紧急抢救，后经抢救无效死亡。3.2022 年 3 月 22 日燃料部部长相 XX 将此起事故报告至 110 指挥中心及相关管理部门。七、事故原因事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：（一）直接原因：包头第一热电厂燃料部检修作业人员姚 X 违章指挥，在未确认皮带检修区
6、域是否有其他作业人员作业的情况发出启动皮带指令，导致正在斗轮机下拆除吊耳的李 X 被转动的皮带卡在托辊处死亡。（二）间接原因：1.包头第一热电厂安全组织机构不健全，不完善，事发区域检修现场无专职安全监管人员。2.包头第一热电厂燃料部检修班组不集中召开岗前作业交底会，只是由带班人员分别口头通知检修工作内容，造成检修交叉作业配合失调。3.包头第一热电厂燃料部未严格执行检修作业票签字确认制度。八、事故性质经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：北方联合电力有限责任公司包头第一热电厂“3.22”机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。九、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议（一）不予追责人员（1 人）李 X（身份证：15020319850207XXXX）：包头第一热电厂燃料部检修班长。未正确集中召开岗前作业交底会、未办理检修停电相关工作票并未与运行人员办理停电确认的情况下，进入在 1#斗轮机悬臂皮带上下层皮带之间进行托辊吊耳拆除作业，未严格贯彻落实包头市皮带输送设备安全生产四条规定第二条“要全面实行皮带输送设备检维修、清理作业指令制度”、第四条“要全面实行双人双岗作业，执行联
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