1、佛山市顺德区泰润电器制造有限公司“218”机械伤害事故调查报告2016 年 2 月 18 日晚 22 时 50 分左右，位于顺德区容桂街道南区达盛路 48 号的佛山市顺德区泰润电器制造有限公司，发生一起吸塑机机械伤害事故，造成 1 名设备操作工当场死亡，直接经济损失约 50 万元。事故发生后，区委、区政府和容桂街道办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区市场监督管理局（安全生产监管）常务副局长李发彬任组长，容桂街道办事处副主任杨伟东任副组长，区监察局、区市场监督管理局（安全生产监管）、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、
2、容桂街道办事处派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定以及事故调查工作“四不放过”的原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出追究责任的单位和人员建议意见，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、佛山市顺德区泰润电器制造有限公司基本情况佛山市顺德区泰润电器制造有限公司位于佛山市顺德区容桂街道南区达盛路 48 号，成立于 2003 年 12 月 24 日，企业法定代表人黄志坚，注册资本壹佰捌拾伍万伍仟元人民币，土地使用面积 5436 平方米，建
3、筑面积 4092 平方米，空地面积 1344 平方米，现有员工 53 人。主要设备设施有 2条全自动挤板生产线、6 台吸塑生产线等，生产各类 ABS、PS、HIPS、PP、PE 板材和吸塑加工。经营范围：冰箱、冷柜、酒柜、家用电器、塑料制品（不含废旧塑料）、五金杂件及其配件，提供产品的售后服务。二、事故发生经过和救援情况2016 年 2 月 18 日晚班（晚 20：00 到早上 8：00），佛山市顺德区泰润电器制造有限公司吸塑车间，死者曹加林与员工曹自祯一起轮流操作 1 号吸塑机，22 时 44 分左右，同机人员曹自祯去了洗手间，余下曹加林独自一人操作 1号吸塑机，在工作的过程中，曹加林爬上机
4、台用压缩空气清理模具，其身体上半身进入机台平面与活动的导轨之间，由于设备在正常运行中，导轨下降，将其上半身压住，设备继续运行，导轨上升，其身体滑落到机台前操作平台上。整个过程持续时间大约 4 分钟。22 时 48 分左右，同机人员曹自祯回来后发现曹加林已昏迷倒在地上，马上过去把他扶起并呼喊现场同事黄建林及李东阳过来帮忙。此时曹加林已失去知觉，现场人员立即向厂长黄冠华报告，同时打110、120 电话报警和报告事故情况，经赶赴现场的 120 医护人员抢救，曹加林抢救无效证实死亡，接报及时赶赴现场的公安、安监等部门迅速开展现场调查取证及善后工作。三、事故造成的人员伤亡情况经调查核实，事故造成 1 人
5、死亡。死者曹加林，男，43 岁，彝族，1973 年出生，云南省红河哈尼族彝族自治州金平苗族瑶族傣族自治县沙依坡乡对打博村人。四、事故调查具体情况（一）现场调查发现，事故设备 HBZX-2000 全自动真空吸塑成型机（1 号吸塑机）设备冲切成型区域长约 1.43米，导轨外框距离机台边缘约 0.3 米，导轨内框距离机台边缘约 0.75 米，行程高度约 0.40 米，该区域不是生产过程员工正常操作位，无安全防护装置，在设备顶部张贴有“机器运作，注意安全”提示标识。佛山市顺德区泰润电器制造有限公司未能提供该设备相关资料及维护保养记录。按照设备的工艺流程，板材在导轨上从右往左输送至冲切成型区后，在该区域
6、经过板材定位、压框、吸泡、定模、吸真空等工序，产品基本成型。事发当事人在设备运行的过程中，为清除模具上的杂物，在没有关掉设备开关情况下，拿着压缩空气管直接进入到该设备的冲切成型区域内，由于该设备导轨从上而下的动作时间约 2 秒，压力约 1 吨，设备控制开关距离当事人约 0.70 米，高度约 1.56米，当事人反应不及且不能立即操作控制开关停机导致当事人上半身被完全压住受伤。该设备当班生产的产品为冰箱内胆，经过吸塑成型后，可将板材压成方形，该设备在发生事故前当事人已加工产品 100 个，由于前一产品质量上出现了缺陷，为提高成品率，当事人在没有采取任何安全措施的情况下，爬进设备冲切成型区内，清洁模具，导致了事故的发生。（二）通过查阅企业管理档案，询问企业管理人员，发现佛山市顺德区泰润电器制造有限公司未按国家相关法律法规建立、健全本单位安全生产责任制、安全规章制度、安全生产教育培训制度、事故隐患排查治理等相关制度；日常对隐患排查治理工作、员工安全培训教育情况等没有档案资料记录；对员工的安全培训教育都只采取岗前、交接班口头教育的形式，无证据表明其已按国家规定对员工进行三级教育培训；对本单位的危
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