1、安固（张家港）橡胶工业有限公司“92”机械伤害事故调查报告2018 年 9 月 2 日 16 时 15 分左右，安固（张家港）橡胶工业有限公司（以下简称“安固橡胶公司”）南加硫车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.安固橡胶公司，成立日期：1994 年 12 月 12 日，住所：张家港市凤凰镇港口街道，法定代表人：洪宗魁，类型：有限责任公司(台港澳与外国投资者合资)，注册资本：1309 万美元，统一社会信用代码：913205826082602497，
2、经营范围：生产橡胶轮胎、子午线翻新轮胎、橡胶制品、橡胶工业用品及其橡胶相关产品和旧轮胎收购，销售自产产品。从事上述同类产品及各种橡胶原料、橡胶助剂、橡胶设备及相关零配件的商品批发、进出口、佣金代理（拍卖除外）业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2.事故地点：安固橡胶公司南加硫车间。3.现场勘验情况：事故现场位于安固橡胶公司南加硫车间 M036 加硫机处。该加硫机设置在南加硫车间一区南侧，由东往西数第三台，编号为 MO36。该加硫机上盖呈打开状态，上盖离地面 1.94 米，上盖下方 88 厘米
3、处有上下两块外径为 1.12 米、中心孔直径为46 厘米、厚度均 35 厘米的模具，在上模具中心孔南侧上有一长 24 厘米、宽 11 厘米的铁片，在铁片东南方向离模具边缘 7 厘米处有一撮头发。MO36 加硫机东侧 30 厘米处有一控制电箱，控制电箱计数器显示值为 00002，电源开关处于开的位置，电源指示灯亮，开锁/闭锁按钮处于开锁位置，控制电箱往南 50 厘米有一围挡（由高度为 1.2 米的隔热板分东、西、北三面围成），围挡内有一高度为 78 厘米、直径为 70 厘米的成型模。在 MO36 加硫机西南方向 40 厘米处有一摊血迹，血迹南边散落着一只手套和 4 只螺栓，再往南 1.5 米有两
4、只黑色的鞋子。4.MO36 加硫机情况：发生事故的加硫机品名为内胎硫化机，生产厂家为常熟宏盛机械有限公司，规格型号LLN1120-1/50，技术参数：最大合力为 500KN、硫化模规格：825-201200-20、硫化模最大高度：3600mm、硫化模最大外径：1200mm、蒸汽工作最大压力：1MPa、压缩空气压力：0.40.6MPa、外形尺寸：2375*1690*1810（mm）。现场测试 MO36 加硫机的安全钩、电磁阀、紧急停止制动装置均处在适用状态，操作程序正常；并验证了 MO36 加硫机上盖只有在手自动开关打在自动位置，且按下自启动按钮的情况下才会合盖。二、事故经过及事故救援情况201
5、8 年 9 月 2 日 16 时，调机员黄孝龙上班后，发现M036 加硫机生产的轮胎存在问题，于是对这台加硫机进行调节。16 时 15 分左右，黄孝龙在调节加硫机时，加硫机上盖下压将其压伤，事发后车间工友立即进行施救，将黄孝龙送往塘桥医院抢救，后经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者黄孝龙，男，1972 年 1月出生，安徽省萧县人。事故直接经济损失 100 万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：调机员黄孝龙在调节加硫机时，操作失误，致使加硫机上盖下压，导致黄孝龙被压伤，直接导致事故发生。2.事故的间接原因：安固橡胶公司制定的安全生产责任制、
6、安全生产规章制度和操作规程不完善；对从业人员安全生产教育和培训不到位；隐患排查治理工作不到位，对加硫机存在的风险因素辨识不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.安固橡胶公司调机员黄孝龙，安全意识淡薄，在身体上部处在 M036 加硫机上盖内的情况下，操作失误，导致上盖合下，压到其身体上部，直接导致事故发生。黄孝龙对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。2.安固橡胶公司安环科科长陶明成，未修订完善本单位安全生产规章制度和操作规程，组织本单位安全生产教育和培训不到位，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患。陶明成对该事故的发生负有管理责任，建议安固橡胶公司按企业相关规定进行处理。3.安固橡胶公司生产部经理曹红延，未认真履行安全生产职责，未将加硫机无安全操作规程相关情况进行上报，隐患排查治理工作开展不到位。曹红延对该事故的发生负有管理责任，建议安固橡胶公司按企业相关规定进行处理。4.安固橡胶公司主要负责人洪智芸，未切实履行单位主要负责人
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