1、张浦镇益海嘉里（昆山）食品工业有限公司新建厂房项目“2.27”高处坠落事故调查报告14 时 40 左右，位于张浦镇益海嘉里（昆山）食品工业有限公司新建厂房项目建筑工地发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇益海嘉里（昆山）食品工业有限公司新建厂房项目“2.27”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、张浦镇副镇长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市监委、市总工会、市住建局、张浦镇建管局、市应急管理局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员
2、参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况劳务分包单位：上海志忠建筑工程有限公司是一家有限责任公司（国内合资），住所：上海市奉贤区新四平公路 468 弄22 幢 1 层 18 室，法定代表人：许志忠，经营范围：房屋建设工程施工，建筑装饰装修建设工程设计与施工，土石方建设工程专业施工，市政公用建设工程施工等，安全生产许可证编号：（沪）JZ 安许证字2018191051-02。总包单位：中建一局集团第三建筑有限
3、公司是一家股份有限公司（法人独资），住所：北京市东城区永定门内东街中里9-17 号 3042 房间，法定代表人：李海鹏，总经理杨建平为该单位的主要负责人，经营范围：工业与民用建设工程施工；各类塔吊的拆装；安装锅炉；电梯安装、维修等，安全生产许可证编号：（京）JZ 安许证字2016011250-02。监理单位：昆山市鼎信工程建设管理有限公司（2018 年 9月更名为：江苏鼎信利达建设管理有限公司）是一家有限责任公司，注册地址：昆山开发区新都银座 3 号楼 1702 室，法定代表人：马奔程，经营范围：工程建设监理；工程咨询等。（二）项目情况（二）项目情况工程名称：益海嘉里（昆山）食品工业有限公司新
4、建项目二期项目建设单位：益海嘉里（昆山）食品工业有限公司施工单位：中建一局集团第三建筑有限公司监理单位：昆山市鼎信工程建设管理有限公司工程地点：昆山市张浦镇俱进路东侧,益海路北侧项目经理：周军劳务分包公司：上海志忠建筑工程有限公司中建一局集团第三建筑有限公司与上海志忠建筑工程有限公司签订了建设工程施工劳务分包合同（主体结构劳务），约定由上海志忠建筑工程有限公司进行面粉车间、筒仓、消防泵房的劳务施工。建设工程施工劳务分包合同（主体结构劳务）中 5.2 约定：“甲方向乙方提供大型机械设备、临时住房及临时仓库（不含屋内设施），临水提供到楼层阀门、临电提供到二级箱，安全防护（洞口防护由分包自行提供）、
5、外脚手架及满堂脚手架（移动脚手架由分包自行提供）所需的主材料。”，8.3.4.4 约定“乙方的中小型机械设备和一般防护设施执行自检后报甲方经理部验收。”;合同第 22 页和 32 页相关内容均表明安全防护设施由上海志忠建筑工程有限公司负责安装，合同附件中的工程量清单也表明，临边洞口楼梯井道外架隔离出入通道口等安全防护设施均已计入分包合同的措施费中。双方同时签订了安全管理协议，明确了各自的安全生产管理职责。第五条显示，甲方（中建一局集团第三建筑有限公司）对乙方（上海志忠建筑工程有限公司）施工安全负有监督指导检查的责任。（三）现场勘查情况（三）现场勘查情况1、三名工人基本情况及工作位置序号姓名性别
6、年龄工作位置及内容1侯晋柱男574 楼，垃圾清理工作2侯乐路男524 楼，垃圾清理工作3侯乐喜男584 楼，垃圾运送工作2现场工作洞口情况（1）由于现场后期还需安装管道，存在大量洞口情况，对于洞口的防护情况为洞口封有盖板，盖板下部垫有木方和钢管。（2）事发洞口周围未搭设防护围栏。工作当天洞口状态为木板封盖，下方垫有钢管和木方，留有一洞口（0.6 米1.3米）未封闭，事发洞口周边无其他防护装置。（3）事发洞口直径约为 2.8 米，四楼地面至三楼地面高度为 6.8 米。3、根据建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）第 4.2.1 条规定，洞口作业时应采取防坠落措施，并应符合下列规定：（1）当竖向洞口短边边长小于 500mm 时，应采取封堵措施；当垂直洞口短边边长大于或等于 500mm 时，应在临空一侧设置高度不小于 1.2m 的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板；（2）当非竖向洞口短边边长为 25mm500mm 时，应采用承载力满足使用要求的盖板覆盖，盖板四周搁置应均衡，且应防止盖板移位；（3）当非竖向洞口短边边长为 500mm1500mm 时，应采
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