1、上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司“511”机械伤害事故调查报告2019 年 5 月 11 日上午 7 时许，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司发生一起机械伤害事故，致 1 人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（安徽省人民政府令第 232 号），县政府成立了由县应急管理局牵头，县公安局、人社局、科技经信局、梅渚镇政府等单位相关人员组成的事故调查组。通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并就事故暴露出的安全问题，
2、提出了整改和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况1、上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司，位于安徽省宣城市郎溪县梅渚镇大梁工业园区纬三路 1 号，类型：有限公司（自然人投资或控股），法定代表人：钱*，统一社会信用代码：91341821396*29，2014 年 7 月 15 日注册成立，主要从事铁路器材、混凝土制品、建筑材料、金属材料、橡塑制品、五金交电、电线电缆加工销售；预应力混凝土枕制造；绿化养护。2、相关设备情况：振动台，出厂编号 2014-042，出厂日期为 2014 年 12 月 5 日，经检验员谢*检测为合格。（
3、二）死者情况（二）死者情况张*，男，54 岁，身份证号：3425221965*，住址：郎溪县建平镇文昌村，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司振动班组组员，2019 年 2 月 15 日进厂，主要从事模具振动工作,公司体检未见异常。事故发生后，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司积极开展善后和家属安抚工作，筹措事故赔偿资金，妥善协商处理了善后工作。（三）其他相关人员情况（三）其他相关人员情况1、钱*，男，54 岁，身份证号：3202021965*，住址：江苏省无锡市崇安区，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司董事长、法定代表人。2、徐*，男，63 岁，身份证号：3202221956*住址
4、：江苏省无锡市锡山区，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司总经理。3、徐*，男，49 岁，身份证号：3425221970*，住址：安徽省郎溪县建平镇，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司专职安全员。4、凌*，男，47 岁，身份证号：3421281972*，住址：安徽省颍上县润河镇汪堂村，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司生产科长。5、杨*，男，56 岁，身份证号：3424211964*，住址：安徽省六安市金安区淠东乡海潮村，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司专职巡视员。6、崔*，男，51 岁，身份证号：3208221968*，住址：江苏省灌南县五队乡，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨
5、枕分公司长轨枕车间主任。7、喻*，男，52 岁，身份证号：3425221967*，住址：安徽省郎溪县梅渚镇大梁村，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司振动班组班组长。8、王*，男，54 岁，身份证号：3425221965*，住址：安徽省郎溪县建平镇钟北村，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司振动班组组员，电控柜作业员。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2019 年 5 月 11 日郎溪县梅渚镇工业园区上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司长轨枕车间 6：30 正常上班开始作业生产。7：19 分左右，振动成型班组完成工序在流转到下道清边工序中，由振动班电控柜作
6、业员王*开启滚道电控柜前进按钮，完成振动成型的钢模正常转入下个滚道，清边班员工张*从振动台到清边台，跨越二滚道间隙行走时，王*在未观察二滚道间隙是否有人情况下违规启动滚道操控电柜倒退按钮，导致员工张*在二滚道间隙被倒退中的钢模挤压受伤。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事故发生后，该企业立即拨打 120、110，宣城和平医院于7 点 40 分赶到现场，经诊断，轨枕振动平台操作工张*已没有生命体征，当场宣布死亡（死者 1965 年 2 月 5 日出生、住郎溪县建平镇文昌村）。企业于 7 点 50 分电话报告梅渚镇，梅渚镇党委书记姚辉、镇长陈爱国立即赶赴现场进行处置；县政府姚来顺副县长、应急局局长陆庚胜已于 8 点 30 分赴往事故现场，开展事故善后及维稳处理工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司“511”机械伤害事故造成 1 人死亡，直接经济损失 81 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因1、振动班电控柜作业员王*在未观察二滚道间隙是否有人情况下违规启动滚道操控电柜倒退按钮，导致员工张*在二滚道间隙被倒退中的钢模挤压死
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